典型病例 | 伺机而动，稳操胜券！DPMAS联合PE救治慢加急性肝衰竭
发布时间：2024-07-11
该病例来自于2023年度“千帆杯”病例大赛总决赛
01
病情介绍
患者：王某某，男性，39岁，2023-03-15入院
现病史：患者1周前开始出现皮肤黄、尿黄，未予以在意，1天前出现解黑便1次，为柏油样便，量约50g，伴有腹痛，为全腹胀痛，随后出现解3次褐色稀烂样便，伴呕吐胃内容物3次，可见暗红色血液80ml，送至我院急诊科就诊，期间有发热，体温最高38.3℃，急诊予禁食、补液、艾司奥美拉唑、生长抑素、山莨菪碱及头孢唑肟抗感染等治疗后收入我科。
既往史：乙肝病毒携带病史10年；2023年1月患者于我科住院，主要诊断：乙肝肝硬化失代偿期、腹膜炎、慢性乙型病毒性肝炎、脾功能亢进等。出院口服“恩替卡韦”治疗。
查体：体温36.8℃，脉搏103次/分，呼吸22次/分，血压108/80mmHg，神清，皮肤巩膜重度黄染，可见肝掌、蜘蛛痣,全身可见散在瘀点、瘀斑。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，未闻及病理性杂音。腹部膨隆，腹部有压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，移动性浊音阳性，双下肢轻度水肿。
辅助检查：
（1）肝炎标志物：乙肝表面抗原（+），乙肝E抗体（+），乙肝病毒DNA定量阴性
HDV抗体、HAV抗体、HEV抗体、EBV-DNA、CMV-DNA、抗核抗体、自身免疫性肝病抗体阴性
（2）凝血功能：PT 30.2秒、INR 2.98、PTA25.0 %
（3）生化指标：总胆红素174.11 μmol/L、直接胆红素116.26 μmol/L、间接胆红素 57.85 μmol/L、谷丙转氨酶 88.8U/L
谷草转氨酶 103.51 U/L、白蛋白23.7 g/L、钠129.9 mmol/L、肌酐90.0 μmol/L、血氨70.0 μmol/L
（4）血常规：白细胞2.09 ×109/L、血红蛋白量 96 g/L、血小板计数 9×109/L
（5）降钙素原：21.940ng/ml、C反应蛋白：44.83 mg/L
（6）血气分析：PH 7.281、CO2分压 26.90 mmHg、O2分压 69.20 mmHg
（7）其他：心肌酶、甲功三项、铜蓝蛋白、G6PD活性检查、贫血五项、叶酸、维生素B12、抗人球蛋白试验、酸化溶血试验阴性
（8）影像学检查：
• 2023-03-15 腹水彩超：腹腔积液最大前后径于右下腹测得约39mm；阑尾彩超未见异常；
• 2023-03-15 CT检查：双肺渗出病变，肝硬化并再生结节形成，脾脏明显增大，腹水，门脉高压伴侧枝循环形成。肝囊肿。胆囊结石，胆囊炎，腹膜炎，肠壁稍水肿、增厚。肠系膜血管未见明确充盈缺损。
病史特点：
1.主要表现：皮肤黄、尿黄、呕血、黑便、腹痛、发热
2.乙肝肝硬化失代偿期病史
3.胆红素升高＞10ULN， 凝血酶原时间延长，PTA 25%
4.氧合指数：153.78mmHg
5.粪便潜血阳性 血红蛋白量 96 g/L 血小板计数 9 10E9/L PCT 21.94 ng/ml
6.MELD评分：27分
7.SOFA评分：10分
02
诊治简介
临床诊断：1.慢加急性肝衰竭（ C型 中期） 2.急性上消化道出血 3.乙肝肝硬化失代偿期 4.MODS（肝脏、呼吸、肾脏、凝血） 5.慢性乙型病毒性肝炎 6.脓毒血症 7.腹膜炎 8.胆囊炎 9.肺部感染 10.胆囊结石 11.脾功能亢进 12.低白蛋白血症 13.电解质紊乱 14.高氨血症
鉴别诊断：排除其他病因所致的肝衰竭
入院当天治疗：
1.告病危、持续心电监护、记24小时出入量、卧床休息、吸氧
2.禁食、补液、补充白蛋白、生长抑素、艾司奥美拉唑
3.腹腔诊断性穿刺术；急诊胃镜：食管静脉曲张破裂出血，予以内镜下套扎治疗
4.美罗培南1.0g q8h
5.恩替卡韦片，乙酰半胱氨酸注射液，多烯磷脂酰胆碱注射液，丁二磺酸腺苷蛋氨酸注射液，门冬氨酸鸟氨酸注射液
6.申请血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀
1.患者存在活动性出血，此时行人工肝治疗存在消化道大量出血风险
2.血小板危急值、氧合指数153.78 mmHg
等待人工肝治疗时机
入院第二天重要结果回报：
血培养：大肠埃希菌、美罗培南敏感（大肠埃希菌败血症）
腹水常规：李凡他实验阴性、蛋白定量 9.70 g/L、红细胞计数 9600 ×106/L ，白细胞计数 12000 ×106/L、多个核细胞 91 %、单个核细胞 9 %（腹膜炎）
入院后病情变化：
治疗方案：1.美罗培南1.0 q8h; 2.人工肝血液净化技术：DPMAS+PE
治疗要点：强有力的抗感染治疗，高效的清除炎性因子，清除胆红素、血氨等有害物质、补充凝血因子和氧疗
循证支持：
DPMAS+PE治疗肝衰竭相对于单独行PE可有效改善肝衰竭患者的肝功能，补充凝血因子，降低CRP、TNF-a、IL-6等减少炎症反应。
Chen G,et al. J Clin Lab Anal. 2019.
DPMAS治疗肝衰竭既可以特异性吸附胆红素，还可以清除炎症因子及其他毒素，同时联合PE可补充凝血因子，比单独行PE治疗取得更好的治疗效果。
Bai W,et al. J Healthc Eng. 2022.
DPMAS+PE治疗肝衰竭既可以特异性吸附胆红素，改善肝功能及凝血功能，还可以清除TNF-a、IL-6、CRP等炎症因子，可以用于治疗肝衰竭合并MODS的患者。
黄辉权.中国急救复苏与灾害医学杂志,2020.
人工肝治疗经过：
患者于2023年3月19日进行了人工肝治疗，以2天1次为周期进行了4次DPMAS+PE治疗，每次DPMAS流量4100mL，血浆置换量1500mL。
出院情况：
/
2023-03-15
2023-04-06
TBil（umol/L）
220.71
80.06
PT （s）
30.2
14.8
PCT (mg/l)
21.94
0.08
CRP（mg/l）
44.83
8.76
• 患者病情持续好转，顺利出院。
• 出院后患者继续抗病毒用药，定期随诊复查。
03
总 结
1.伺机而动——人工肝作为慢加急性肝衰竭有力的治疗手段，需充分评估各种风险因素，等待最安全的治疗时机，方可稳操胜券。
2.DPMAS+PE可有效治疗严重肝损伤合并重症感染的MODS患者。
3.DPMAS+PE能优势互补，达到最优治疗效果。
DPMAS® 治疗模式图
该病例来自于2023年度“千帆杯”病例大赛总决赛
01
病情介绍
患者：王某某，男性，39岁，2023-03-15入院
现病史：患者1周前开始出现皮肤黄、尿黄，未予以在意，1天前出现解黑便1次，为柏油样便，量约50g，伴有腹痛，为全腹胀痛，随后出现解3次褐色稀烂样便，伴呕吐胃内容物3次，可见暗红色血液80ml，送至我院急诊科就诊，期间有发热，体温最高38.3℃，急诊予禁食、补液、艾司奥美拉唑、生长抑素、山莨菪碱及头孢唑肟抗感染等治疗后收入我科。
既往史：乙肝病毒携带病史10年；2023年1月患者于我科住院，主要诊断：乙肝肝硬化失代偿期、腹膜炎、慢性乙型病毒性肝炎、脾功能亢进等。出院口服“恩替卡韦”治疗。
查体：体温36.8℃，脉搏103次/分，呼吸22次/分，血压108/80mmHg，神清，皮肤巩膜重度黄染，可见肝掌、蜘蛛痣,全身可见散在瘀点、瘀斑。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，未闻及病理性杂音。腹部膨隆，腹部有压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，移动性浊音阳性，双下肢轻度水肿。
辅助检查：
（1）肝炎标志物：乙肝表面抗原（+），乙肝E抗体（+），乙肝病毒DNA定量阴性
HDV抗体、HAV抗体、HEV抗体、EBV-DNA、CMV-DNA、抗核抗体、自身免疫性肝病抗体阴性
（2）凝血功能：PT 30.2秒、INR 2.98、PTA25.0 %
（3）生化指标：总胆红素174.11 μmol/L、直接胆红素116.26 μmol/L、间接胆红素 57.85 μmol/L、谷丙转氨酶 88.8U/L
谷草转氨酶 103.51 U/L、白蛋白23.7 g/L、钠129.9 mmol/L、肌酐90.0 μmol/L、血氨70.0 μmol/L
（4）血常规：白细胞2.09 ×109/L、血红蛋白量 96 g/L、血小板计数 9×109/L
（5）降钙素原：21.940ng/ml、C反应蛋白：44.83 mg/L
（6）血气分析：PH 7.281、CO2分压 26.90 mmHg、O2分压 69.20 mmHg
（7）其他：心肌酶、甲功三项、铜蓝蛋白、G6PD活性检查、贫血五项、叶酸、维生素B12、抗人球蛋白试验、酸化溶血试验阴性
（8）影像学检查：
• 2023-03-15 腹水彩超：腹腔积液最大前后径于右下腹测得约39mm；阑尾彩超未见异常；
• 2023-03-15 CT检查：双肺渗出病变，肝硬化并再生结节形成，脾脏明显增大，腹水，门脉高压伴侧枝循环形成。肝囊肿。胆囊结石，胆囊炎，腹膜炎，肠壁稍水肿、增厚。肠系膜血管未见明确充盈缺损。
病史特点：
1.主要表现：皮肤黄、尿黄、呕血、黑便、腹痛、发热
2.乙肝肝硬化失代偿期病史
3.胆红素升高＞10ULN， 凝血酶原时间延长，PTA 25%
4.氧合指数：153.78mmHg
5.粪便潜血阳性 血红蛋白量 96 g/L 血小板计数 9 10E9/L PCT 21.94 ng/ml
6.MELD评分：27分
7.SOFA评分：10分
02
诊治简介
临床诊断：1.慢加急性肝衰竭（ C型 中期） 2.急性上消化道出血 3.乙肝肝硬化失代偿期 4.MODS（肝脏、呼吸、肾脏、凝血） 5.慢性乙型病毒性肝炎 6.脓毒血症 7.腹膜炎 8.胆囊炎 9.肺部感染 10.胆囊结石 11.脾功能亢进 12.低白蛋白血症 13.电解质紊乱 14.高氨血症
鉴别诊断：排除其他病因所致的肝衰竭
入院当天治疗：
1.告病危、持续心电监护、记24小时出入量、卧床休息、吸氧
2.禁食、补液、补充白蛋白、生长抑素、艾司奥美拉唑
3.腹腔诊断性穿刺术；急诊胃镜：食管静脉曲张破裂出血，予以内镜下套扎治疗
4.美罗培南1.0g q8h
5.恩替卡韦片，乙酰半胱氨酸注射液，多烯磷脂酰胆碱注射液，丁二磺酸腺苷蛋氨酸注射液，门冬氨酸鸟氨酸注射液
6.申请血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀
1.患者存在活动性出血，此时行人工肝治疗存在消化道大量出血风险
2.血小板危急值、氧合指数153.78 mmHg
等待人工肝治疗时机
入院第二天重要结果回报：
血培养：大肠埃希菌、美罗培南敏感（大肠埃希菌败血症）
腹水常规：李凡他实验阴性、蛋白定量 9.70 g/L、红细胞计数 9600 ×106/L ，白细胞计数 12000 ×106/L、多个核细胞 91 %、单个核细胞 9 %（腹膜炎）
入院后病情变化：
治疗方案：1.美罗培南1.0 q8h; 2.人工肝血液净化技术：DPMAS+PE
治疗要点：强有力的抗感染治疗，高效的清除炎性因子，清除胆红素、血氨等有害物质、补充凝血因子和氧疗
循证支持：
DPMAS+PE治疗肝衰竭相对于单独行PE可有效改善肝衰竭患者的肝功能，补充凝血因子，降低CRP、TNF-a、IL-6等减少炎症反应。
Chen G,et al. J Clin Lab Anal. 2019.
DPMAS治疗肝衰竭既可以特异性吸附胆红素，还可以清除炎症因子及其他毒素，同时联合PE可补充凝血因子，比单独行PE治疗取得更好的治疗效果。
Bai W,et al. J Healthc Eng. 2022.
DPMAS+PE治疗肝衰竭既可以特异性吸附胆红素，改善肝功能及凝血功能，还可以清除TNF-a、IL-6、CRP等炎症因子，可以用于治疗肝衰竭合并MODS的患者。
黄辉权.中国急救复苏与灾害医学杂志,2020.
人工肝治疗经过：
患者于2023年3月19日进行了人工肝治疗，以2天1次为周期进行了4次DPMAS+PE治疗，每次DPMAS流量4100mL，血浆置换量1500mL。
出院情况：
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2023-03-15 |
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TBil（umol/L） |
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PT （s） |
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PCT (mg/l) |
21.94 |
0.08 |
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CRP（mg/l） |
44.83 |
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• 患者病情持续好转，顺利出院。
• 出院后患者继续抗病毒用药，定期随诊复查。
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总 结
1.伺机而动——人工肝作为慢加急性肝衰竭有力的治疗手段，需充分评估各种风险因素，等待最安全的治疗时机，方可稳操胜券。
2.DPMAS+PE可有效治疗严重肝损伤合并重症感染的MODS患者。
3.DPMAS+PE能优势互补，达到最优治疗效果。
DPMAS® 治疗模式图
