典型病例 | 多“帆”合作，“净”获新生——DPMAS成功救治新冠合并急性肝衰竭1例
发布时间：2024-07-11
该病例来自于
2023年度“千帆杯”病例大赛总决赛
01
病情 介绍
患者：张**，男，27岁
主诉：发热5天，无尿3天，加重伴意识不清1天
现病史：患者5天前出现发热，体温达39℃，伴咳嗽、咳痰，气喘不适。饮用3罐啤酒后服用布洛芬、安乃近，4天前出现反复恶心、呕吐伴少尿，补液、止吐，效果不佳。3天前当地医院查新冠病毒核酸阳性，肝肾功示ALT 4570U/L，AST7030U/L，总胆红素116umol/L，血肌酐544umol/L，持续无尿，考虑急性肝、肾功能衰竭，予CRRT、保肝等治疗。1天前患者病情加重，出现烦躁、嗜睡，后呈浅昏迷，低氧血症，给予气管插管呼吸机辅助呼吸、人工肝及药物等治疗，行CT检查示:双肺感染、盆腔积液。为行肝移植手术就诊于我院。
既往史、个人史、家族史：身体健康，无肝炎、高血压等病史。无食物、药物过敏史；无吸烟史，少量饮酒史7年余；父母健在，否认家族中有遗传倾向疾病及传染性疾病
入院查体：T 37.6℃，P 112次/分，R 14次/分，BP 105/56mmHg。浅昏迷，查体不合作。全身皮肤可见散在瘀斑，皮肤、巩膜黄染，球结膜水肿。双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射迟钝。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音。腹软，肝、脾肋下未触及，移动性浊音阴性。肌张力增高，病理征未引出。
辅助检查：
（1）实验室指标：
（2）新冠核酸检查阳性
（3）甲状腺功能、肝病相关自身抗体、肝炎病毒全套、EBV、CMV、风疹病毒IgM、单纯疱疹病毒IgM阴性
（4）影像学检查：
外院CT：双肺感染、盆腔积液； 超声：肝脏未见异常、双肾皮质回声增强、血流稀疏、腹腔积液（少量）。
02
诊治 简介
临床诊断：
1、急性肝衰竭：药物性肝损伤，肝细胞损伤型，急性，RUCAM 7 分（很可能），严重程度 3 级
2、肝性脑病(4级)
3、AKI（3级）
4、新型冠状病毒感染（危重型）
5、脓毒症
6、多脏器功能衰竭(中枢、呼吸、循环、肝、肾、凝血系统)
病情评估：
病情发展：
诊疗经过：
（一）第一阶段
1.1治疗方案
1.2人工肝模式选择
DPMAS+PE优势：
减少血浆用量，弥补血浆吸附对蛋白质的降低。
1.3治疗结果
（二）第二阶段
第15天：午餐进食米粥后恶心、呕吐咖啡色样物，生命体征平稳，Hb 60g/L，输血、止血等，血红蛋白不升55-57，后多次呕吐，暗红色、鲜血性，腹胀排黑便1次。
胃肠减压：625ml血性
输血：RBC：4u，血浆400ml
第16天：凌晨2:00胃镜检查
胃肠减压引流出暗红色血性液
监测Hb:67-56-2URBC-72-56
介入会诊保守
第17天：下午15:20患者再次呕血，量约300ml，胃管回抽大量血凝块，前端堵塞
介入科急诊行介入下腹腔动脉造影，DSA示左膈下动脉分支供应胃小弯侧供血，可见多发假性动脉瘤破裂出血，给予栓塞；
Hb：56-输注1.5U RBC -53-输注4U-56-3.5U-81
共输注9URBC，400ml血浆
（三）第三阶段
（四）第四阶段
病理诊断：
1.结合临床病史，首先考虑药物性肝损伤导致的亚急性肝衰竭。
2.结合镜下形态，不除外合并特殊病毒或细菌感染导致的胆管损伤可能。
3.肝纤维化评分:S2。
免疫结果:CK7、CK19(示小胆管反应性增生);
特染结果:Masson染色示门管区纤维组织略增生，网状纤维染色示网状支架结构紊乱。
治疗结果：
肾功能逐渐恢复：
肺影像学改变：
随访：
03
病例 总结
该病例来自于
2023年度“千帆杯”病例大赛总决赛
01
病情 介绍
患者：张**，男，27岁
主诉：发热5天，无尿3天，加重伴意识不清1天
现病史：患者5天前出现发热，体温达39℃，伴咳嗽、咳痰，气喘不适。饮用3罐啤酒后服用布洛芬、安乃近，4天前出现反复恶心、呕吐伴少尿，补液、止吐，效果不佳。3天前当地医院查新冠病毒核酸阳性，肝肾功示ALT 4570U/L，AST7030U/L，总胆红素116umol/L，血肌酐544umol/L，持续无尿，考虑急性肝、肾功能衰竭，予CRRT、保肝等治疗。1天前患者病情加重，出现烦躁、嗜睡，后呈浅昏迷，低氧血症，给予气管插管呼吸机辅助呼吸、人工肝及药物等治疗，行CT检查示:双肺感染、盆腔积液。为行肝移植手术就诊于我院。
既往史、个人史、家族史：身体健康，无肝炎、高血压等病史。无食物、药物过敏史；无吸烟史，少量饮酒史7年余；父母健在，否认家族中有遗传倾向疾病及传染性疾病
入院查体：T 37.6℃，P 112次/分，R 14次/分，BP 105/56mmHg。浅昏迷，查体不合作。全身皮肤可见散在瘀斑，皮肤、巩膜黄染，球结膜水肿。双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射迟钝。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音。腹软，肝、脾肋下未触及，移动性浊音阴性。肌张力增高，病理征未引出。
辅助检查：
（1）实验室指标：
（2）新冠核酸检查阳性
（3）甲状腺功能、肝病相关自身抗体、肝炎病毒全套、EBV、CMV、风疹病毒IgM、单纯疱疹病毒IgM阴性
（4）影像学检查：
外院CT：双肺感染、盆腔积液； 超声：肝脏未见异常、双肾皮质回声增强、血流稀疏、腹腔积液（少量）。
02
诊治 简介
临床诊断：
1、急性肝衰竭：药物性肝损伤，肝细胞损伤型，急性，RUCAM 7 分（很可能），严重程度 3 级
2、肝性脑病(4级)
3、AKI（3级）
4、新型冠状病毒感染（危重型）
5、脓毒症
6、多脏器功能衰竭(中枢、呼吸、循环、肝、肾、凝血系统)
病情评估：
病情发展：
诊疗经过：
（一）第一阶段
1.1治疗方案
1.2人工肝模式选择
DPMAS+PE优势：
减少血浆用量，弥补血浆吸附对蛋白质的降低。
1.3治疗结果
（二）第二阶段
第15天：午餐进食米粥后恶心、呕吐咖啡色样物，生命体征平稳，Hb 60g/L，输血、止血等，血红蛋白不升55-57，后多次呕吐，暗红色、鲜血性，腹胀排黑便1次。
胃肠减压：625ml血性
输血：RBC：4u，血浆400ml
第16天：凌晨2:00胃镜检查
胃肠减压引流出暗红色血性液
监测Hb:67-56-2URBC-72-56
介入会诊保守
第17天：下午15:20患者再次呕血，量约300ml，胃管回抽大量血凝块，前端堵塞
介入科急诊行介入下腹腔动脉造影，DSA示左膈下动脉分支供应胃小弯侧供血，可见多发假性动脉瘤破裂出血，给予栓塞；
Hb：56-输注1.5U RBC -53-输注4U-56-3.5U-81
共输注9URBC，400ml血浆
（三）第三阶段
（四）第四阶段
病理诊断：
1.结合临床病史，首先考虑药物性肝损伤导致的亚急性肝衰竭。
2.结合镜下形态，不除外合并特殊病毒或细菌感染导致的胆管损伤可能。
3.肝纤维化评分:S2。
免疫结果:CK7、CK19(示小胆管反应性增生);
特染结果:Masson染色示门管区纤维组织略增生，网状纤维染色示网状支架结构紊乱。
治疗结果：
肾功能逐渐恢复：
肺影像学改变：
随访：
03
病例 总结
