摘要

38岁男患者，因“咳嗽咳痰伴发热4天、血小板减少1天”入院,后肝功能及肾功能进行性损伤，凝血功能异常，且血小板较低，诊断为急性肝损伤合并血小板减少症并转入ICU。期间患者总胆红素持续升高至431.5umol/L，经过两次BS330胆红素吸附治疗后，总胆红素水平下降至93.4 umol/L。

       主诉：咳嗽咳痰伴发热4天、血小板减少1天

       现病史

       患者男，38岁，2017年2月9日13时00分入ICU时神志清楚，精神较差，恶心、呕吐，无呼吸困难，全身皮肤黏膜可见黄染，未诉皮肤瘙痒。全身多处皮肤可见大片状红斑。入院诊断为“1、急性肝损伤2、血小板减少症3、多脏器功能衰竭，4、肺部感染。”予以保肝降酶退黄，改善微循环，保护重要脏器功能，肾脏替代，维持水电解质酸碱平衡，补充凝血因子，改善凝血功能，输血等，应用抗菌+抗病毒，激素抗炎等对症治疗。2017年2月9日16时20分 患者行CVVH无肝素抗凝治疗。

       辅助检查：2017年2月10日查房全腹CT显示脾大，脾脏内斑片状低密度影；胆囊炎伴胆汁淤积可能；脂肪肝，胆囊窝少量积液。患者血小板较低继予凝血内原复合物止血及备注血小板等支持治疗；患者肝功能损坏严重，导致急性肝衰竭，肝内小胆管、微胆管毛细胆管破裂，结合胆红素反流入血，导致全身黄疸，凝血功能异常，且血小板较低，病情危重，患者肌酐出现升高，双下肢水肿，肾小球滤过率下降，导致患者肾功能也出现重度损伤，可能处于急性期，还会进行性加重。

       诊断：1、急性肝损伤2、血小板减少症3、多脏器功能衰竭，4、肺部感染

       1）患者目前有明显发热，肺部感染严重，血象升高，考虑细菌及病毒感染可能性，治疗上予以泰能、万古霉素联合抗菌，达菲抗病毒，中小量激素抗炎等治疗。

       2）补充凝血因子，改善凝血功能，必要时输注成分血对症处理，预防消化道出血等相关并发症，加强营养等各对症支持治疗，密切观察病情变化。

       3）患者尿量有所增加，双下肢水肿减轻，肾功能提示肌酐、尿素氮较前下降，考虑CRRT治疗有效，继续予以CRRT治疗。

       4）患者胆红素提示较前一日结果略有升高，拟行血浆置换+胆红素吸附治疗。

       两次胆红素吸附治疗后患者胆红素下降明显，从治疗前431.5umol/L下降至93.4 umol/L。

       治疗过程中血胆红素下降变化表

       两次血浆吸附过程中血液流速140ml/min，血浆流速25-30ml/min，治疗时间为2.5h，血浆处理量为4200-4500ml，两次治疗结果对总胆红素的吸附效果不一样，患者在治疗前体内聚积的总胆红素较多，因此相同吸附量下降低的胆红素量有限，故在第一次吸附时，胆红素浓度降低不是很明显，第二次治疗是基于第一次的基础上，总胆红素水平已经降低，所以再次治疗时，吸附同量的胆红素时，血液浓度下降就相对明显。整体来说，BS330对降低血浆胆红素浓度是确实有效的。