【典型病例】DPMAS联合CVVH治疗术后心衰伴肝肾衰竭1例
发布时间：2018-11-08
摘要
患者为老年男性，因心脏术后出现心力衰竭被送到北京安贞医院ICU科室进行治疗。入院后予以行“二尖瓣置换、三尖瓣成型”术，术后患者出现心衰加重伴肝肾功能衰竭，予以纠正心衰的基础上，采用CVVH联合DPMAS治疗后患者胆红素显著下降的同时，对中大分子的肝衰毒素进行了清除，予以心功能恢复时间。
临床资料
患者主诉：胸闷、咳嗽、乏力8个月，加重20天
病史摘要：老年男性，8个月前无明显诱因出现胸闷、憋气，夜间不能平卧，伴有咳嗽、痰少，精神不佳，睡眠差。1年前因“房间隔缺损、二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全、心房颤动”行“二尖瓣置换术、三尖瓣成形术、射频消融术、房间隔缺损修补术”。无肝炎及结核病史，无药物过敏史，有输血史，预防接种史不详。
入院查体：T 36.5°C P 80次/分 RR16次/分 BP 138/80mmHg。一般情况可。全身皮肤黏膜无黄染。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量湿啰音。心界无扩大，心律规整，心尖部可未闻及3/6级收缩期杂音。双下肢水肿。
辅助检查：超声心动图提示：二尖瓣及三尖瓣大量返流，LVEF46%。
诊 断：二尖瓣关闭不全 三尖瓣关闭不全 心功能III级（NYHA分级）心脏术后
治疗过程：入院后完善各项辅助检查，予以容量控制，增强心肌收缩力，营养心肌等对症支持治疗后，行“二尖瓣置换及三尖瓣成形术”，由于患者为二次开胸手术，组织粘连严重，手术时间长，术后返回ICU引流多，予以止血治疗后引流逐渐减少。术后第一日超声心动图提示：LVEF43%，右心胀满，二尖瓣及三尖瓣少量返流。予以强心、扩管、预防性抗感染等治疗。术后第二日患者出现黄疸，总胆红素及直接胆红素升高，予以停止肝脏代谢药物，减少肝细胞损伤。术后第三日，患者尿量少，血钾升高，予以CRRT治疗，总胆红素及直接胆红素仍持续上升。患者肝肾功能障碍考虑为术后心衰所致，术后第五日在积极纠正心衰的基础上予以床旁行DPMAS人工肝治疗疗程化治疗，在清除胆红素同时完成对患者体内中大分子炎症介质及肝衰毒素的吸附，我科采用的DPMAS人工肝，是由珠海健帆公司提供的BS330一次性使用血浆胆红素吸附器以及HA330-II一次性使用血液灌流器，1次/日，2h/次，连续2日，肝功能明显好转后，隔周进行第3次DPMAS人工肝治疗。
治疗结果：患者行3次疗程化DPMAS人工肝治疗后，胆红素明显下降，肝功能得以改善，术后第十日患者拔除气管插管。治疗期间各项指标的变化：
讨论
心力衰竭是由于心脏的收缩或舒张功能障碍，导致静脉系统淤血，动脉系统血液灌注不足，从而引起循环衰竭，表现为肺淤血、肺水肿，组织脏器灌注不足或淤血。心力衰竭分为左心衰竭、右心衰竭及全心衰竭。多个瓣膜病变的患者由于存在心脏结构异常，出现心力衰竭往往以全心衰竭为表现，此类患者术后一旦出现心力衰竭，会迅速出现肝、肾等器官功能障碍，进一步出现多器官功能衰竭，最终导致患者死亡。因此对此类患者在治疗方案的选择上，在纠正心衰的基础上也要积极应对肝衰竭的状况，DPMAS人工肝是一种双重血浆分子吸附系统，在特异性清除胆红素的同时可进一步清除患者体内的中大分子毒素，如炎症介质TNF-α等，以及肝肾衰竭所产生的相关毒素，因此DPMAS人工肝的应用，可以及时清除由于肝肾衰竭所产生的毒素，提供患者一个稳定的内环境，给予心脏争取恢复的时间，在心力衰竭合并多器官功能障碍的治疗过程中尤为重要。
摘要
患者为老年男性，因心脏术后出现心力衰竭被送到北京安贞医院ICU科室进行治疗。入院后予以行“二尖瓣置换、三尖瓣成型”术，术后患者出现心衰加重伴肝肾功能衰竭，予以纠正心衰的基础上，采用CVVH联合DPMAS治疗后患者胆红素显著下降的同时，对中大分子的肝衰毒素进行了清除，予以心功能恢复时间。
临床资料
患者主诉：胸闷、咳嗽、乏力8个月，加重20天
病史摘要：老年男性，8个月前无明显诱因出现胸闷、憋气，夜间不能平卧，伴有咳嗽、痰少，精神不佳，睡眠差。1年前因“房间隔缺损、二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全、心房颤动”行“二尖瓣置换术、三尖瓣成形术、射频消融术、房间隔缺损修补术”。无肝炎及结核病史，无药物过敏史，有输血史，预防接种史不详。
入院查体：T 36.5°C P 80次/分 RR16次/分 BP 138/80mmHg。一般情况可。全身皮肤黏膜无黄染。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量湿啰音。心界无扩大，心律规整，心尖部可未闻及3/6级收缩期杂音。双下肢水肿。
辅助检查：超声心动图提示：二尖瓣及三尖瓣大量返流，LVEF46%。
诊 断：二尖瓣关闭不全 三尖瓣关闭不全 心功能III级（NYHA分级）心脏术后
治疗过程：入院后完善各项辅助检查，予以容量控制，增强心肌收缩力，营养心肌等对症支持治疗后，行“二尖瓣置换及三尖瓣成形术”，由于患者为二次开胸手术，组织粘连严重，手术时间长，术后返回ICU引流多，予以止血治疗后引流逐渐减少。术后第一日超声心动图提示：LVEF43%，右心胀满，二尖瓣及三尖瓣少量返流。予以强心、扩管、预防性抗感染等治疗。术后第二日患者出现黄疸，总胆红素及直接胆红素升高，予以停止肝脏代谢药物，减少肝细胞损伤。术后第三日，患者尿量少，血钾升高，予以CRRT治疗，总胆红素及直接胆红素仍持续上升。患者肝肾功能障碍考虑为术后心衰所致，术后第五日在积极纠正心衰的基础上予以床旁行DPMAS人工肝治疗疗程化治疗，在清除胆红素同时完成对患者体内中大分子炎症介质及肝衰毒素的吸附，我科采用的DPMAS人工肝，是由珠海健帆公司提供的BS330一次性使用血浆胆红素吸附器以及HA330-II一次性使用血液灌流器，1次/日，2h/次，连续2日，肝功能明显好转后，隔周进行第3次DPMAS人工肝治疗。
治疗结果：患者行3次疗程化DPMAS人工肝治疗后，胆红素明显下降，肝功能得以改善，术后第十日患者拔除气管插管。治疗期间各项指标的变化：
讨论
心力衰竭是由于心脏的收缩或舒张功能障碍，导致静脉系统淤血，动脉系统血液灌注不足，从而引起循环衰竭，表现为肺淤血、肺水肿，组织脏器灌注不足或淤血。心力衰竭分为左心衰竭、右心衰竭及全心衰竭。多个瓣膜病变的患者由于存在心脏结构异常，出现心力衰竭往往以全心衰竭为表现，此类患者术后一旦出现心力衰竭，会迅速出现肝、肾等器官功能障碍，进一步出现多器官功能衰竭，最终导致患者死亡。因此对此类患者在治疗方案的选择上，在纠正心衰的基础上也要积极应对肝衰竭的状况，DPMAS人工肝是一种双重血浆分子吸附系统，在特异性清除胆红素的同时可进一步清除患者体内的中大分子毒素，如炎症介质TNF-α等，以及肝肾衰竭所产生的相关毒素，因此DPMAS人工肝的应用，可以及时清除由于肝肾衰竭所产生的毒素，提供患者一个稳定的内环境，给予心脏争取恢复的时间，在心力衰竭合并多器官功能障碍的治疗过程中尤为重要。
