【典型病例】DPMAS+血浆置换序贯治疗救治酒精肝性肝衰竭一例
发布时间：2018-04-13
摘要
47岁男患者，主因皮肤黄染9月，加重伴意识恍惚1日，入住滨州医学院，诊断为“酒精性肝病，慢加急性肝功能衰竭”，予保肝、退黄、抗感染等对症治疗的同时，六天内给予CRRT及4次DPMAS+PE治疗，患者黄疸下降非常明显,凝血机制逐渐改善，病人病情好转。
临床资料
主诉：主因皮肤黄染9月，加重伴意识恍惚1日
现病史：患者约9个月前因“皮肤黄染、恶心、纳差、乏力”至当地医院就诊，考虑“肝功能不全”给予口服药物治疗（具体不详）3个月后症状好转自行停药。1天前被家人发现神志恍惚，皮肤黄染加重，情绪躁动，至当地医院就诊，给予治疗（具体不详）后无好转，故转来我院。
既往史：否认肝炎病史。
个人史：有饮酒史25年，每日折合酒精120g。
入院查体：T 36.4℃ P 97次/分 R 24次/分 Bp 126/78mmHg，一般情况差，消瘦体型，神志模糊，查体不合作。皮肤、巩膜重度黄染，前胸及颈部见多个蜘蛛痣，未见肝掌。双肺未闻及异常，心率97次/分，心律齐。腹平坦，未见静脉曲张，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，双下肢无水肿。
入院后完善辅助检查：血细胞分析WBC 25.33×109/L，N 94.1%，L% 2.9%，RBC 3.63×1012/L，HGB 124g/L，PLT 167×109/L。
肝功能：ALT 114.7U/L，AST 230U/L，TBIL 690.9umol/L，DBIL 373umol/L，ALB 36.1g/L，GGT 346.1U/L，ALP 181.7U/L，BUN 33.3mmol/L，Cr 792.5umol/L。
凝血功能：PT 26.4S，APTT 67.5S，PTA 39%。
自身抗体：抗平滑肌抗体阳性，余阴性；
抗-HAV 、抗-HCV、抗-HEV阴性均为阴性；
乙肝五项：HBsAg阴性，HBsAb阳性，HBeAg阴性，HBeAb阴性，抗HBc阳性；
腹部彩超：肝大，肝光点细密；胆囊腔内见沉积物形成可能；脾大；双肾实质回声稍强；腹腔积液。
诊断：
1.酒精性肝病
2.慢加急性肝功能衰竭
肝性脑病
肝肾综合症
腹腔积液
自发性腹膜炎
治疗过程
1、保肝、退黄：先后给予多烯磷脂酰胆碱、门冬氨酸鸟氨酸、异甘草酸镁。
2、改善凝血功能：间断应用凝血酶原复合物，普通血浆等补充凝血因子。
3、其他治疗：莫西沙星联合舒普深抗感染，维生素K1、白蛋白、复合辅酶支持。
4、2018-03-02-14:40开始行CRRT治疗。
5、于2018-03-02-22:25行首次人工肝胆红素吸附术，术后序贯给予血浆置换2000ml。术后患者胆红素下降28%，总胆红素从术前690.9mmol/L下降到术后498.21mmol/L。随后2018年03月03日、 2018年03月05日、2018年3月7日行DPMAS+血浆置换序贯治疗，先后共行4次DPMAS+血浆置换序贯治疗。
治疗结果
共计经过4次DPMAS+血浆置换序贯治疗后，患者转氨酶及胆红素明显下降，较入院时下降67.5%。后患者家属拒绝再行人工肝治疗，继续给予药物保肝、退黄等综合药物治疗1天后自动出院。
图1.治疗期间胆红素变化
图2：人工肝治疗前后胆红素下降率比较
讨论
酒精性肝病持续进展，最终会导致肝衰竭，临床出现高胆红素血症，目前多以药物治疗为主，但药物治疗很难在短时间内有效清除胆红素、控制病情；而高胆红素血症持续存在，可发生广泛肝内泥沙样结石、胆汁性肝硬化，乃至肝细胞液化或凝固性坏死，使治疗更加困难。及早采取有效措施，迅速清除血液中的胆红素，是改善肝功能、阻断病情进展的关键。本病人在内科药物治疗的基础上，积极应用人工肝治疗，对消除黄疸，控制病情进展起到了关键作用。
故对于酒精性肝病高胆红素血症患者，病情较重但尚未达到重型肝炎的一部分患者及早进行人工肝治疗，能够较快清除胆红素和体内毒素；药物治疗联合人工肝治疗对消除黄疸，改善肝功能、减缓病情进展、改善预后有较好的作用。治疗效果明显优于单纯药物治疗，在严密监护下进行，是一种安全、可靠的治疗方法，其远期效果有待进一步观察研究。
摘要
47岁男患者，主因皮肤黄染9月，加重伴意识恍惚1日，入住滨州医学院，诊断为“酒精性肝病，慢加急性肝功能衰竭”，予保肝、退黄、抗感染等对症治疗的同时，六天内给予CRRT及4次DPMAS+PE治疗，患者黄疸下降非常明显,凝血机制逐渐改善，病人病情好转。
临床资料
主诉：主因皮肤黄染9月，加重伴意识恍惚1日
现病史：患者约9个月前因“皮肤黄染、恶心、纳差、乏力”至当地医院就诊，考虑“肝功能不全”给予口服药物治疗（具体不详）3个月后症状好转自行停药。1天前被家人发现神志恍惚，皮肤黄染加重，情绪躁动，至当地医院就诊，给予治疗（具体不详）后无好转，故转来我院。
既往史：否认肝炎病史。
个人史：有饮酒史25年，每日折合酒精120g。
入院查体：T 36.4℃ P 97次/分 R 24次/分 Bp 126/78mmHg，一般情况差，消瘦体型，神志模糊，查体不合作。皮肤、巩膜重度黄染，前胸及颈部见多个蜘蛛痣，未见肝掌。双肺未闻及异常，心率97次/分，心律齐。腹平坦，未见静脉曲张，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，双下肢无水肿。
入院后完善辅助检查：血细胞分析WBC 25.33×109/L，N 94.1%，L% 2.9%，RBC 3.63×1012/L，HGB 124g/L，PLT 167×109/L。
肝功能：ALT 114.7U/L，AST 230U/L，TBIL 690.9umol/L，DBIL 373umol/L，ALB 36.1g/L，GGT 346.1U/L，ALP 181.7U/L，BUN 33.3mmol/L，Cr 792.5umol/L。
凝血功能：PT 26.4S，APTT 67.5S，PTA 39%。
自身抗体：抗平滑肌抗体阳性，余阴性；
抗-HAV 、抗-HCV、抗-HEV阴性均为阴性；
乙肝五项：HBsAg阴性，HBsAb阳性，HBeAg阴性，HBeAb阴性，抗HBc阳性；
腹部彩超：肝大，肝光点细密；胆囊腔内见沉积物形成可能；脾大；双肾实质回声稍强；腹腔积液。
诊断：
1.酒精性肝病
2.慢加急性肝功能衰竭
肝性脑病
肝肾综合症
腹腔积液
自发性腹膜炎
治疗过程
1、保肝、退黄：先后给予多烯磷脂酰胆碱、门冬氨酸鸟氨酸、异甘草酸镁。
2、改善凝血功能：间断应用凝血酶原复合物，普通血浆等补充凝血因子。
3、其他治疗：莫西沙星联合舒普深抗感染，维生素K1、白蛋白、复合辅酶支持。
4、2018-03-02-14:40开始行CRRT治疗。
5、于2018-03-02-22:25行首次人工肝胆红素吸附术，术后序贯给予血浆置换2000ml。术后患者胆红素下降28%，总胆红素从术前690.9mmol/L下降到术后498.21mmol/L。随后2018年03月03日、 2018年03月05日、2018年3月7日行DPMAS+血浆置换序贯治疗，先后共行4次DPMAS+血浆置换序贯治疗。
治疗结果
共计经过4次DPMAS+血浆置换序贯治疗后，患者转氨酶及胆红素明显下降，较入院时下降67.5%。后患者家属拒绝再行人工肝治疗，继续给予药物保肝、退黄等综合药物治疗1天后自动出院。
图1.治疗期间胆红素变化
图2：人工肝治疗前后胆红素下降率比较
讨论
酒精性肝病持续进展，最终会导致肝衰竭，临床出现高胆红素血症，目前多以药物治疗为主，但药物治疗很难在短时间内有效清除胆红素、控制病情；而高胆红素血症持续存在，可发生广泛肝内泥沙样结石、胆汁性肝硬化，乃至肝细胞液化或凝固性坏死，使治疗更加困难。及早采取有效措施，迅速清除血液中的胆红素，是改善肝功能、阻断病情进展的关键。本病人在内科药物治疗的基础上，积极应用人工肝治疗，对消除黄疸，控制病情进展起到了关键作用。
故对于酒精性肝病高胆红素血症患者，病情较重但尚未达到重型肝炎的一部分患者及早进行人工肝治疗，能够较快清除胆红素和体内毒素；药物治疗联合人工肝治疗对消除黄疸，改善肝功能、减缓病情进展、改善预后有较好的作用。治疗效果明显优于单纯药物治疗，在严密监护下进行，是一种安全、可靠的治疗方法，其远期效果有待进一步观察研究。
