【典型病例】HA380联合CVVHDF治疗急性弥漫性腹膜炎1例
发布时间：2021-11-18
一、临床资料
1
主诉
患者男性，32岁，反复腹痛、腹胀1天，加重7小时入院。
2
现病史
缘于入院前1天无明显诱因出现阵发性上腹部隐痛，程度中，尚可忍受，无向他处放射，无特殊缓解体位，伴腹胀，无恶心、呕吐，无发热、咳嗽、咳痰，无胸闷、心悸，无尿黄、眼黄，无便血、黑便等不适，当时未予重视；7小时前腹痛较前加重，呈持续性闷痛。程度重，难以忍受，伴呕吐1次，呕吐物多为胃内容物，无含咖啡样液体，遂就诊我院急诊，查血压80/65mmHg，完善“血常规+CRP：白细胞14.45×10^9/L，中性粒细胞比率86.3%，血红蛋白215g/L，血小板278×10^9/L，C反应蛋白74.24mg/L；常规生化全套检查：白蛋白40.6g/L，总胆红素25.8μmol/L，直接胆红素4.3μmol/L，间接胆红素21.5μmol/L，谷草转氨酶57U/L，甘油三酯59.82mmol/L，总胆固醇17.54mmol/L，葡萄糖46.41mmol/l，乳酸脱氢酶642U/L，肌酸酶同功酶129.8U/L，尿素氮10.17mmol/L，肌酐260.9μmol/L，尿酸598μmol/L，钾4.16mmol/L，钠117.9mmol/L，氯82.6mmol/L，钙1.74mmol/L，镁1.09mmol/L，磷1.81mmol/L；肌钙蛋白10.020ng/ml；胰腺功能（血液）淀粉酶：淀粉酶2000U/L；全腹CT平扫：考虑急性胰腺炎；脂肪肝；左侧肾上腺结节；腹盆腔积液。双肺下叶炎症。考虑病情重，我科会诊后拟“急性胰腺炎”收入住院。
3
既往史
发现“高血压”1年,测得血压最高180/120mmHg，平素规律服用“硝苯地平 30mg qd、血塞通”降压，收缩压控制于130-140mmHg。
4
婚育史
未婚未育。
5
入院查体
T36.5℃，P119次/分，R20次/分，BP97/55mmHg。神志清楚，急性痛苦病容，检查合作。皮肤粘膜无出血点、黄染，双侧颈部、锁骨上、腹股沟未触及肿大的淋巴结，巩膜无黄染。胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音。心律齐，无杂音。腹膨隆，无肠型及胃肠蠕动波，无表浅静脉曲张，腹肌紧张，中上腹压痛、无反跳痛，余腹轻压痛，肝脾肋下未及，叩诊鼓音，肝上界右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，肝区、双肾区无叩痛，肠鸣音约1次/分。生理反射正常，病理征未引出。
6
辅助检查（2021-10-22 我院急诊）
血常规+CRP：白细胞14.45×10^9/L，中性粒细胞比率86.3%，血红蛋白215g/L，血小板278×10^9/L，C反应蛋白74.24mg/L；凝血筛查,血浆D-二聚体测定（D-Dime：凝血酶原时间(PT)10.8S，国际标准化比值(PT-INR)0.97，部分凝血酶原时间(APTT)27.7S，纤维蛋白原(FIB)4.61g/L，D-二聚体测定 (D-Dimer)3.68mg/L FEU，凝血酶时间(TT)13.00S。
常规生化全套检查：白蛋白40.6g/L，总胆红素25.8μmol/L，直接胆红素4.3μmol/L，间接胆红素21.5μmol/L，谷草转氨酶57U/L，甘油三酯59.82mmol/L，总胆固醇17.54mmol/L，葡萄糖46.41mmol/l，乳酸脱氢酶642U/L，肌酸酶同功酶129.8U/L，尿素氮10.17mmol/L，肌酐260.9μmol/L，尿酸598μmol/L，钾4.16mmol/L，钠117.9mmol/L，氯82.6mmol/L，钙1.74mmol/L，镁1.09mmol/L，磷1.81mmol/L；肌钙蛋白10.020ng/ml。
胰腺功能（血液）淀粉酶（2021-10-22）：淀粉酶2000U/L。
新冠病毒核酸检测(免费)：新型冠状病毒(2019-nCoV)核酸检测阴性500 Copies/ml。
全腹CT平扫：考虑急性胰腺炎；脂肪肝；左侧肾上腺结节；腹盆腔积液。双肺下叶炎症。建议复查。
入科动脉血气分析：pH:7.30,PCO2:30mmHg,PO2:95mmHg,HCO3-:14.8mmol/L,BE:-9.9mmol/L,Na+:125mmol/L,K+:4.2mmol/L,Ca++:0.70mmol/L,Lac:6.2mmol/L,THbc:18.8g/dL,SO2:97%,HCT:57%,Glu:27.8mmol/L。
二、诊治简介：
入院诊断
1.急性胰腺炎（重症，高脂血症型）；2.混合性高脂血症；3.高血压3级；4.电解质代谢紊乱：低钠、低氯、低钙血症；5.急性肾功能不全；6.肝功能不全；7.脂肪肝；8.左侧肾上腺结节性质待查；9.腹盆腔积液；10.肺部感染；11.高尿酸血症；12.代谢性酸中毒；13.高乳酸血症。
诊疗经过
1.入院后立即予禁食、胃肠减压，予无创呼吸机辅助呼吸、 “奥曲肽”抑制胰液分泌、“奥美拉唑”制酸、控制血糖、“头孢噻肟钠”抗感染、液体复苏、化痰及营养支持等处理；
2.建立右锁骨下中心静脉监测CVP，留置右股静脉置管行CRRT；
3.于2021-10-22、2021-10-23、2021-10-24行3次CRRT（CVVHDF）串联HA380血液灌流，每次灌流时间为4小时；
4.治疗期间行床旁腹腔彩超提示腹腔积液，分别于2021-10-24、2021-10-29行“腹腔穿刺置管引流术”；
5.经治疗后，患者全身炎症反应明显好转，各脏器功能恢复，腹胀、腹痛症状疾病缓解，尿量恢复正常，肌酐逐渐降低，无明显气喘，复查血分析提示氧合良好，于2021-11-01转消化内科继续治疗。
三、患者指标变化图
★2021-10-22腹部CT平扫
<<< 左右滑动查看更多 >>>
★相关指标变化趋势图：
四、讨论
重症急性胰腺炎是一种常见的急腹症，其起病急、病情进展迅速且复杂，死亡率可达13%～25%[1]。发生重症急性胰腺炎时，大量的胰酶被激活，导致胰腺出血坏死，同时引起大量炎性因子如TNF-α、IL、自由基、白细胞三烯等的释放。这些炎性因子进入血液循环后可激活中性粒细胞和THP-1细胞等进一步释放大量炎性递质，过度的炎症反应使得微血管扩张，造成微循环障碍，影响细胞呼吸功能，最终导致全身炎症反应综合征和多器官功能障碍[2]。
因此，及时清除炎症介质、维持内环境稳态、维持器官功能在重症急性胰腺炎的治疗中及其重要。血液灌流（HA380）以吸附的方式能有效清除血液中分子量超出血液滤过清除范围的物质，如内毒素、TNF-α、IL-6等，从而减轻全身炎症反应[3]。
本例患者经连续3次（1-1-1方案）血液灌流串联CRRT（CVVHDF）治疗后，PCT、CRP、血脂明显降低，乳酸值由入院时6.2mmol/L降至0.8mmol/L，提示患者微循环障碍明显改善，效果显著。
健帆HA380一次性使用血液灌流器
【参考文献】
[1]van Dijk SM, Hallensleben N, van Santvoort HC, et al. Acute pancreatitis: recent advances through randomised trials. Gut. 2017. 66(11): 2024-2032.
[2]栾春艳,刘志刚,董涛,赵存新,张银华.早期血液灌流联合血液透析滤过治疗重症急性胰腺炎疗效及对血液内环境的影响[J].中国全科医学,2012,15(23):2712-2714.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2012.08.075.
[3]唐观跃,杜建成,周正辉.血液灌流联合血液透析治疗重症急性胰腺炎合并急性肾损伤的临床疗效观察［J］.中华胰腺病杂志，2013，13（4）：265.
一、临床资料
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主诉
患者男性，32岁，反复腹痛、腹胀1天，加重7小时入院。
2
现病史
缘于入院前1天无明显诱因出现阵发性上腹部隐痛，程度中，尚可忍受，无向他处放射，无特殊缓解体位，伴腹胀，无恶心、呕吐，无发热、咳嗽、咳痰，无胸闷、心悸，无尿黄、眼黄，无便血、黑便等不适，当时未予重视；7小时前腹痛较前加重，呈持续性闷痛。程度重，难以忍受，伴呕吐1次，呕吐物多为胃内容物，无含咖啡样液体，遂就诊我院急诊，查血压80/65mmHg，完善“血常规+CRP：白细胞14.45×10^9/L，中性粒细胞比率86.3%，血红蛋白215g/L，血小板278×10^9/L，C反应蛋白74.24mg/L；常规生化全套检查：白蛋白40.6g/L，总胆红素25.8μmol/L，直接胆红素4.3μmol/L，间接胆红素21.5μmol/L，谷草转氨酶57U/L，甘油三酯59.82mmol/L，总胆固醇17.54mmol/L，葡萄糖46.41mmol/l，乳酸脱氢酶642U/L，肌酸酶同功酶129.8U/L，尿素氮10.17mmol/L，肌酐260.9μmol/L，尿酸598μmol/L，钾4.16mmol/L，钠117.9mmol/L，氯82.6mmol/L，钙1.74mmol/L，镁1.09mmol/L，磷1.81mmol/L；肌钙蛋白10.020ng/ml；胰腺功能（血液）淀粉酶：淀粉酶2000U/L；全腹CT平扫：考虑急性胰腺炎；脂肪肝；左侧肾上腺结节；腹盆腔积液。双肺下叶炎症。考虑病情重，我科会诊后拟“急性胰腺炎”收入住院。
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既往史
发现“高血压”1年,测得血压最高180/120mmHg，平素规律服用“硝苯地平 30mg qd、血塞通”降压，收缩压控制于130-140mmHg。
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婚育史
未婚未育。
5
入院查体
T36.5℃，P119次/分，R20次/分，BP97/55mmHg。神志清楚，急性痛苦病容，检查合作。皮肤粘膜无出血点、黄染，双侧颈部、锁骨上、腹股沟未触及肿大的淋巴结，巩膜无黄染。胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音。心律齐，无杂音。腹膨隆，无肠型及胃肠蠕动波，无表浅静脉曲张，腹肌紧张，中上腹压痛、无反跳痛，余腹轻压痛，肝脾肋下未及，叩诊鼓音，肝上界右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，肝区、双肾区无叩痛，肠鸣音约1次/分。生理反射正常，病理征未引出。
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辅助检查（2021-10-22 我院急诊）
血常规+CRP：白细胞14.45×10^9/L，中性粒细胞比率86.3%，血红蛋白215g/L，血小板278×10^9/L，C反应蛋白74.24mg/L；凝血筛查,血浆D-二聚体测定（D-Dime：凝血酶原时间(PT)10.8S，国际标准化比值(PT-INR)0.97，部分凝血酶原时间(APTT)27.7S，纤维蛋白原(FIB)4.61g/L，D-二聚体测定 (D-Dimer)3.68mg/L FEU，凝血酶时间(TT)13.00S。
常规生化全套检查：白蛋白40.6g/L，总胆红素25.8μmol/L，直接胆红素4.3μmol/L，间接胆红素21.5μmol/L，谷草转氨酶57U/L，甘油三酯59.82mmol/L，总胆固醇17.54mmol/L，葡萄糖46.41mmol/l，乳酸脱氢酶642U/L，肌酸酶同功酶129.8U/L，尿素氮10.17mmol/L，肌酐260.9μmol/L，尿酸598μmol/L，钾4.16mmol/L，钠117.9mmol/L，氯82.6mmol/L，钙1.74mmol/L，镁1.09mmol/L，磷1.81mmol/L；肌钙蛋白10.020ng/ml。
胰腺功能（血液）淀粉酶（2021-10-22）：淀粉酶2000U/L。
新冠病毒核酸检测(免费)：新型冠状病毒(2019-nCoV)核酸检测阴性500 Copies/ml。
全腹CT平扫：考虑急性胰腺炎；脂肪肝；左侧肾上腺结节；腹盆腔积液。双肺下叶炎症。建议复查。
入科动脉血气分析：pH:7.30,PCO2:30mmHg,PO2:95mmHg,HCO3-:14.8mmol/L,BE:-9.9mmol/L,Na+:125mmol/L,K+:4.2mmol/L,Ca++:0.70mmol/L,Lac:6.2mmol/L,THbc:18.8g/dL,SO2:97%,HCT:57%,Glu:27.8mmol/L。
二、诊治简介：
入院诊断
1.急性胰腺炎（重症，高脂血症型）；2.混合性高脂血症；3.高血压3级；4.电解质代谢紊乱：低钠、低氯、低钙血症；5.急性肾功能不全；6.肝功能不全；7.脂肪肝；8.左侧肾上腺结节性质待查；9.腹盆腔积液；10.肺部感染；11.高尿酸血症；12.代谢性酸中毒；13.高乳酸血症。
诊疗经过
1.入院后立即予禁食、胃肠减压，予无创呼吸机辅助呼吸、 “奥曲肽”抑制胰液分泌、“奥美拉唑”制酸、控制血糖、“头孢噻肟钠”抗感染、液体复苏、化痰及营养支持等处理；
2.建立右锁骨下中心静脉监测CVP，留置右股静脉置管行CRRT；
3.于2021-10-22、2021-10-23、2021-10-24行3次CRRT（CVVHDF）串联HA380血液灌流，每次灌流时间为4小时；
4.治疗期间行床旁腹腔彩超提示腹腔积液，分别于2021-10-24、2021-10-29行“腹腔穿刺置管引流术”；
5.经治疗后，患者全身炎症反应明显好转，各脏器功能恢复，腹胀、腹痛症状疾病缓解，尿量恢复正常，肌酐逐渐降低，无明显气喘，复查血分析提示氧合良好，于2021-11-01转消化内科继续治疗。
三、患者指标变化图
★2021-10-22腹部CT平扫
<<< 左右滑动查看更多 >>>
★相关指标变化趋势图：
四、讨论
重症急性胰腺炎是一种常见的急腹症，其起病急、病情进展迅速且复杂，死亡率可达13%～25%[1]。发生重症急性胰腺炎时，大量的胰酶被激活，导致胰腺出血坏死，同时引起大量炎性因子如TNF-α、IL、自由基、白细胞三烯等的释放。这些炎性因子进入血液循环后可激活中性粒细胞和THP-1细胞等进一步释放大量炎性递质，过度的炎症反应使得微血管扩张，造成微循环障碍，影响细胞呼吸功能，最终导致全身炎症反应综合征和多器官功能障碍[2]。
因此，及时清除炎症介质、维持内环境稳态、维持器官功能在重症急性胰腺炎的治疗中及其重要。血液灌流（HA380）以吸附的方式能有效清除血液中分子量超出血液滤过清除范围的物质，如内毒素、TNF-α、IL-6等，从而减轻全身炎症反应[3]。
本例患者经连续3次（1-1-1方案）血液灌流串联CRRT（CVVHDF）治疗后，PCT、CRP、血脂明显降低，乳酸值由入院时6.2mmol/L降至0.8mmol/L，提示患者微循环障碍明显改善，效果显著。
健帆HA380一次性使用血液灌流器
【参考文献】
[1]van Dijk SM, Hallensleben N, van Santvoort HC, et al. Acute pancreatitis: recent advances through randomised trials. Gut. 2017. 66(11): 2024-2032.
[2]栾春艳,刘志刚,董涛,赵存新,张银华.早期血液灌流联合血液透析滤过治疗重症急性胰腺炎疗效及对血液内环境的影响[J].中国全科医学,2012,15(23):2712-2714.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2012.08.075.
[3]唐观跃,杜建成,周正辉.血液灌流联合血液透析治疗重症急性胰腺炎合并急性肾损伤的临床疗效观察［J］.中华胰腺病杂志，2013，13（4）：265.
