“净”获新生，扬“帆”起航——PE联合DPMAS治疗乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭病例分享
发布时间：2024-09-04
该病例来自于2024年度“千帆杯”疑难肝病诊疗思维训练营
01
病情介绍
患者：徐某，男，35岁，男。主诉：发现HBsAg阳性5年，乏力、纳差、目黄、尿黄1周
现病史：5年前行胆囊切除术前发现HBsAg阳性，自诉每年体检肝功能正常，HBVDNA阳性，未行抗病毒治疗；1周前患者劳累及感冒后出现四肢乏力，易疲倦劳累，休息后稍缓解，食纳减退，约平时1/3量，且餐后上腹部饱胀感明显，感厌油、恶心，干呕，频繁呃逆，尿色黄进行性加深，无发热、咳嗽、胸闷、气逼，无腹痛、腹泻，无皮肤瘙痒，无肝区不适等，于2023年12月13日至当地医院检查，发现肝功能重度损害（ALT2564μ/L、AST2293u/L、TBIL100μmol/L），予护肝、降酶、退黄治疗，症状无明显改善，为进一步治疗于12月16日转我院。此次起病以来，患者精神软，食纳差，睡眠一般，大便通畅，黄色软便，尿色黄，无尿频、尿急、尿痛，近期体重无明显改变。
既往史、个人史、家族史：2019年行胆囊切除术，无高血压、糖尿病等病史。无食物、药物过敏史。否认吸烟、饮酒嗜好。父母身体健康，否认肝炎、糖尿病、精神类疾病等家族史。
入院查体：生命体征平稳，神志清楚，皮肤巩膜深度黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，心肺检查无明显异常，腹尚平软，无明显压痛及反跳痛，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阳性，双下肢不水肿，扑翼样震颤未引出。
辅助检查：
影像学检查：
(1)彩超腹水：肝周最大深度约13mm，下腹部最大深度约43mm。
(2)胸部、上腹部及下腹部CT平扫：
Ø 两肺下叶部分肺不张伴双侧胸膜肥厚；
Ø 肝脏密度减低伴门周间隙水肿，符合肝衰竭表现；
Ø 胆囊未见显示，请结合临床病史考虑；
Ø 少量腹水，腹腔网膜增厚，双侧肾前筋膜增厚，不除外自发性腹膜炎。
02
诊治简介
临床诊断：
（1）慢加急性肝衰竭
（2）自发性腹膜炎
（3）凝血功能障碍
（4）腹水
（5）后天性胆囊缺失
治疗方案——内科综合治疗：
治疗方案——人工肝治疗：
诊疗经过：
（1） 2023.12.18患者出现嗜睡、行为异常、言语欠清，扑翼样震颤阳性；肝性脑病Ⅱ期（昏迷前期）
（2）MELD评分 29.79分
复查：
（1）血液分析:白细胞计数 5.84*109/L,血红蛋白 133.00g/L, 血小板计数 81.00*109/L↓,中性粒细胞百分率 68.60%；降钙素原 0.37ng/mL；
（ 2）血氨 126μmol/L↑；
（3）肝功能:谷丙转氨酶 2252.8U/L↑,谷草转氨酶 1087.6U/L↑, 总胆红素 206.30μmol/L↑,直接胆红素108.80umol/L↑,间接胆红素 97.50μmol/L↑,总蛋白 59.9g/L↓,白蛋白 32.6g/L↓；肾功能及电解质正常；
（4）凝血酶原活动度 PTA 13%↓。
修正诊断：
（1）慢加急性肝衰竭 A型 晚期 乙型病毒性肝炎
（2）肝性脑病
（3）自发性腹膜炎
（4）凝血功能障碍
（5）腹腔积液
（6）后天性胆囊缺失
治疗：
（1）加用甘露醇25g，Q8H，复方氨基酸6AA注射液补充支链氨基酸，清洁灌肠及食醋保留灌肠。
（2） 患者先后进行八次人工肝治疗，均为PE+DPMAS（每次血浆量1400-1800ml，术中、术后无明显不良反应）
人工肝治疗阶段：
(1) ALT/AST变化
(2）TBIL变化
(3） ALB及PTA变化
(4）血氨及患者神志变化
后续药物治疗阶段及随访：
出院诊断：
（1）慢加急性肝衰竭 C型 晚期 乙型病毒性肝炎
（2）肝性脑病
（3）自发性腹膜炎
（4）凝血功能障碍
（5）乙型肝炎后肝硬化
（6）肝硬化伴食管静脉曲张
（7）低蛋白血症
（8）腹腔积液
（9）糜烂性胃炎
（10）后天性胆囊缺失
03
病例总结
1、保持耐心及信心，保持良好沟通，取得患者及家属信任。
2、肝衰竭为综合治疗；其中，基础治疗及积极防治并发症非常重要。
3、肝衰竭前期、早期、中期，甚至晚期的患者，根据患者病情，可积极开展人工肝治疗，并制定精准个性化治疗方案。
4、PE联合DPMAS，两者优势互补，为肝衰竭患者保驾护航。
DPMAS® 治疗模式图
该病例来自于2024年度“千帆杯”疑难肝病诊疗思维训练营
01
病情介绍
患者：徐某，男，35岁，男。主诉：发现HBsAg阳性5年，乏力、纳差、目黄、尿黄1周
现病史：5年前行胆囊切除术前发现HBsAg阳性，自诉每年体检肝功能正常，HBVDNA阳性，未行抗病毒治疗；1周前患者劳累及感冒后出现四肢乏力，易疲倦劳累，休息后稍缓解，食纳减退，约平时1/3量，且餐后上腹部饱胀感明显，感厌油、恶心，干呕，频繁呃逆，尿色黄进行性加深，无发热、咳嗽、胸闷、气逼，无腹痛、腹泻，无皮肤瘙痒，无肝区不适等，于2023年12月13日至当地医院检查，发现肝功能重度损害（ALT2564μ/L、AST2293u/L、TBIL100μmol/L），予护肝、降酶、退黄治疗，症状无明显改善，为进一步治疗于12月16日转我院。此次起病以来，患者精神软，食纳差，睡眠一般，大便通畅，黄色软便，尿色黄，无尿频、尿急、尿痛，近期体重无明显改变。
既往史、个人史、家族史：2019年行胆囊切除术，无高血压、糖尿病等病史。无食物、药物过敏史。否认吸烟、饮酒嗜好。父母身体健康，否认肝炎、糖尿病、精神类疾病等家族史。
入院查体：生命体征平稳，神志清楚，皮肤巩膜深度黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，心肺检查无明显异常，腹尚平软，无明显压痛及反跳痛，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阳性，双下肢不水肿，扑翼样震颤未引出。
辅助检查：
影像学检查：
(1)彩超腹水：肝周最大深度约13mm，下腹部最大深度约43mm。
(2)胸部、上腹部及下腹部CT平扫：
Ø 两肺下叶部分肺不张伴双侧胸膜肥厚；
Ø 肝脏密度减低伴门周间隙水肿，符合肝衰竭表现；
Ø 胆囊未见显示，请结合临床病史考虑；
Ø 少量腹水，腹腔网膜增厚，双侧肾前筋膜增厚，不除外自发性腹膜炎。
02
诊治简介
临床诊断：
（1）慢加急性肝衰竭
（2）自发性腹膜炎
（3）凝血功能障碍
（4）腹水
（5）后天性胆囊缺失
治疗方案——内科综合治疗：
治疗方案——人工肝治疗：
诊疗经过：
（1） 2023.12.18患者出现嗜睡、行为异常、言语欠清，扑翼样震颤阳性；肝性脑病Ⅱ期（昏迷前期）
（2）MELD评分 29.79分
复查：
（1）血液分析:白细胞计数 5.84*109/L,血红蛋白 133.00g/L, 血小板计数 81.00*109/L↓,中性粒细胞百分率 68.60%；降钙素原 0.37ng/mL；
（ 2）血氨 126μmol/L↑；
（3）肝功能:谷丙转氨酶 2252.8U/L↑,谷草转氨酶 1087.6U/L↑, 总胆红素 206.30μmol/L↑,直接胆红素108.80umol/L↑,间接胆红素 97.50μmol/L↑,总蛋白 59.9g/L↓,白蛋白 32.6g/L↓；肾功能及电解质正常；
（4）凝血酶原活动度 PTA 13%↓。
修正诊断：
（1）慢加急性肝衰竭 A型 晚期 乙型病毒性肝炎
（2）肝性脑病
（3）自发性腹膜炎
（4）凝血功能障碍
（5）腹腔积液
（6）后天性胆囊缺失
治疗：
（1）加用甘露醇25g，Q8H，复方氨基酸6AA注射液补充支链氨基酸，清洁灌肠及食醋保留灌肠。
（2） 患者先后进行八次人工肝治疗，均为PE+DPMAS（每次血浆量1400-1800ml，术中、术后无明显不良反应）
人工肝治疗阶段：
(1) ALT/AST变化
(2）TBIL变化
(3） ALB及PTA变化
(4）血氨及患者神志变化
后续药物治疗阶段及随访：
出院诊断：
（1）慢加急性肝衰竭 C型 晚期 乙型病毒性肝炎
（2）肝性脑病
（3）自发性腹膜炎
（4）凝血功能障碍
（5）乙型肝炎后肝硬化
（6）肝硬化伴食管静脉曲张
（7）低蛋白血症
（8）腹腔积液
（9）糜烂性胃炎
（10）后天性胆囊缺失
03
病例总结
1、保持耐心及信心，保持良好沟通，取得患者及家属信任。
2、肝衰竭为综合治疗；其中，基础治疗及积极防治并发症非常重要。
3、肝衰竭前期、早期、中期，甚至晚期的患者，根据患者病情，可积极开展人工肝治疗，并制定精准个性化治疗方案。
4、PE联合DPMAS，两者优势互补，为肝衰竭患者保驾护航。
DPMAS® 治疗模式图
