发布时间：2016-07-11

    【摘要】一女性63岁患者，不慎被群蜂蛰伤多处， CK由2707IU/L并呈现进行性升高，入院后在常规治疗的基础上联合 血液灌流 2次后，降至421IU/L，凝血功能恢复正常，尿量基本正常。

    1.临床资料
    主诉：群蜂螫伤全身多处4小时
    现病史：患者自诉今晨9时在务农时不慎被群蜂蛰伤全身多处约85口，蜂蜇伤后1小时，约上午10时患者于家中肌注地塞米松5mg，随即送往十堰太和医院就诊，病程中患者诉有全身蜂蜇伤口处疼痛，未诉有恶心、呕吐，无心慌胸闷全身散在蜂蜇伤口，局部红肿，伴黑灰色圆斑，未见溃烂及渗血渗液。入院时患者解酱油色小便一次，神志清楚，检查合作。尿色清亮。
    体格检查：
    全身散在蜂蜇伤口，局部红肿，伴黑灰色圆斑，未见溃烂及渗血渗液；双肺呼吸音清，双肺无及干湿性啰音。心前区无隆起及凹陷，未触及震颤及心包摩擦感，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻明显杂音；腹部及神经系统查体未见阳性体征。
    辅助检查：
    入院时血气分析pH 7.351BE(ecf) -4.55mmol/L, pCO2: 39.0mmHg, pO2: 74.0mmHg, O2sat 93.8%, HCO3act: 21.1mmol/L。血常规示：WBC 32.02G/L，NE% 86.1%，RBC 4.45T/L，HGB 127g/L，PLT：260G/L。肝功能检查：ALT 194IU/L，AST 704IU/L，r-GT 37IU/L，TP 66.1g/L，Alb 42.5g/L，TBIL 97.5umol/L，CBIL 32.1umol/L。肾功能检查：Urea 5.99mmol/L，Cr 60.4umol/L。电解质：钾：3.5mmol/L，钠：150.3mmol/L，氯：111.7mmol/L，钙：2.33mmol/L。凝血功能：PT 13.2秒，APTT 135.0秒, PTR 1.21，Fbg  4.19g/L，INR 1.21, TT 13.6秒。CK-MB：54IU/L。CK：249IU/L。尿常规示：白细胞1+，蛋白2+，葡萄糖3+。pro-BNP：295.01pg/ml。PCT：0.15ng/ml。心脏彩超示：升主动脉增宽，左房扩大，主动脉瓣退行性并少量反流，三尖瓣少量反流，左室舒张功能减退，左心收缩功能测定：EF：60%。今晨复查血气分析未见明显异常。血常规示：WBC 21.71G/L，NE% 92.4%，RBC 3.43T/L，HGB 88g/L，PLT：193G/L。肝功能检查：ALT 286IU/L，AST 939IU/L，r-GT 41IU/L，TP 61.9g/L，Alb 45.6g/L，TBIL 48.7umol/L，CBIL 25.6umol/L。肾功能检查：Urea 8.15mmol/L，Cr 103.5umol/L。电解质：钾：3.9mmol/L，钠：140.0mmol/L，氯：108.0mmol/L，钙：1.99mmol/L。凝血功能：PT 11.1秒，APTT 39.2秒, PTR 1.02，Fbg  4.85g/L，INR 1.02, TT 17.5秒。CK-MB：66IU/L。CK：2707IU/L。
    诊断：
    1. 蜂蛰伤   
    2.肝功能损害及心肌损害
    3.溶血并贫血     
    治疗过程：
    给予吸氧、心电监护，预防破伤风抗感染，内服、外敷蛇药片，上尿管，观察尿液颜色变化，还原性谷胱甘肽针、甘草酸单胺护肝，大剂量激素应用减轻炎症反应和抑制溶血反应，耐信针抑酸护胃，丹参活血，果糖二磷酸钠针营养心肌，碳酸氢钠碱化尿液，速尿针利尿促进毒物排泄，前列地尔针改善肾皮质血流，及输液对症治疗；于入院第1天，2天分别进行两次 灌流 （ 健帆HA330树脂血液灌流器 ），并于第二天输注血浆600ml、冷沉淀10.0U，第五天输注洗涤红细胞4.0U。患者病情在第二天就得到控制，凝血功能逐步恢复正常，器官粟海缓解，持续治疗9天。
    治疗结果：
    CK由2707IU/L并呈现进行性升高，后降至421IU/L，尿量基本正常。生化检查：ALT 32IU/L，AST 27IU/L，TBIL 9.8umol/L，r-GT 37IU/L，TP 63.6g/L，Alb 37.7g/L，患者病情好转出院。
    2.讨论：
    毒蜂叮咬人类后，可通过透明质酸酶、磷脂酶 A 等造成严重的过敏反应；大量的蜂毒还可侵害多个脏器的损害；蜂毒中的磷脂酶可加速细胞脂质双分子细胞膜分解，造成红细胞血管内溶血；毒素还可以直接伤害患者的肾小管，造成急性肾功能衰竭^[1]；同时，研究证明蜂毒的组胺、透明质酸可对脑组织造成损伤，还可诱发急性心肌梗死。 血液灌流 技术可有效清除患者血液内蜂毒毒素，并可将已与蜂毒毒素结合的血浆蛋白和大分子代谢产物吸附^[2]。其中，血液透析则主要负责小分子毒素，对于蜂毒产生的脂溶性大分子毒素清除能力较弱， 血液灌流 则对该种物质清除能力较强^[3]。通常情况下针对出现肾脏严重损害的患者会进行血液透析和 血液灌流 治疗，调节电解质平衡和酸碱平衡。
   本例患者肾脏损害较为轻微：在入院后出现一次轻微血尿，在进行 血液灌流 和基础治疗后，得到有效控制，入院治疗时，显著延长的凝血功能也在 灌流 第二次结束后次天监测恢复正常，未出现Cr显著增高情况，说明血液灌流清除磷脂酶相关毒素，溶血现象迅速缓解，肾脏功能得到保护，并未进行血液透析联合治疗。此外，此例患者CK出现进行性升高，说明组胺、透明质酸等毒素已经诱发心肌损害，经 血液灌流 对蛋白结合类毒素，CK得到逐步下降。在进行 血液灌流 两次之后，患者配合一次输注血浆和红细胞，迅速改善溶血性贫血指标。综上分析， 血液灌流 可以清除蛋白结合类的蜂毒毒素，单用 血液灌流 的 血液净化 措施联合常规治疗肾脏损害较轻的患者有效。
    参考文献：
    [1] 王月.血液灌流联合血液透析的整体护理[ J ].中国实用医药,2013,8(2):222-223.
    [2] 娄素平,孟淑兰,万真真，等.血液灌流联合血液透析治疗急性中毒的护理[J].中国保健营养（下旬刊）,2013,23(10):5994-5995.
    [3] 何俊.血液透析联合血液灌流抢救急性中毒的护理[J].湖北科技学院学报（医学版）,2013,27(1):66-67.
    病例来源于：十堰市太和医院EICU