反复血液灌流联合CVVH救治高脂血症诱发重症急性胰腺炎 1例
发布时间：2017-04-26
【摘要】一46岁男性患者，腹痛半天，入武昌医院后在常规治疗的基础上进行CRRT联合血液灌流(HA130，HA330)治疗6次，患者的血脂水平显著下降，后期结合基础治疗，患者血脂情况明显好转，转入上级医院治疗。
1.临床资料
主诉：上腹部疼痛伴腹胀半天
现病史：患者，男性，46岁，因“上腹部疼痛伴腹胀半天”于2016.01.28入院，后患者病精神较差，不能进食，小便黄，大便未解，体力明显下降。
体格检查：
体温36.8℃，脉搏108次/分，呼吸28次/分，血压142/86mmHg，皮肤巩膜不黄，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音，心律齐，无病理性杂音，腹膨隆，上腹部腹肌稍紧张，上腹剑突处较为明显，反跳痛（+）。双下肢无水肿，四肢活动尚可。
辅助检查：
血淀粉酶 1181 U/L，尿淀粉酶 40200 U/L脂肪酶1980U/L。胆固醇26.85 mmol/L，甘油三酯26.57mmol/L低密度脂蛋白9.02mmol/L。钾 3.68 mmol/L，钠 121 mmol/L，氯 86.5 mmol/L，总钙 1.97 mmol/L，外院B超现实脂肪肝，胰腺水肿胀；急诊中上腹CT示：胰腺肿大并假性脓肿形成
诊断：
1重症急性胰腺炎
2.高脂血症
3.脂肪肝
治疗过程：
入院后予以禁食水，胃肠减压，抗炎、抑酸、抑制胰液分泌及对症治疗。症状无明显好转。
2016年1月29日转入ICU，加用抗感染、抑酸护胃、灌肠开始行持续CVVH治疗，第一次予以HA130治疗次，降脂效果欠佳，从第二次开始间断予以HA330灌流器灌流5次，每次2.5h。
治疗结果：
灌流6次后，患者淀粉酶由治疗前的总胆固醇由26.85mmol/L下降至7.90mmol/L，下降率为70.57%；甘油三酯由26.57mmol/L下降至8.27mmol/L，下降率为86.62%；低密度脂蛋白胆固醇由9.02mmol/L下降至3.14mmol/L，下降率为39.56%；脂肪酶水平由入院的1980U/L下降到26U/L，下降率达98.7%；尿淀粉酶酶水平由入院的40200U/L下降到35.9U/L，下降率达99.9%，患者血脂和相关酶类水平明显控制，其余症状改善有待加强，家属要求转院。血液灌流联合CVVH前后各生化指标变化见图1-5
2.讨论：
近年来，随着人们生活方式及饮食结构的改变，高脂血症已经成为重症急性胰腺炎的第三大病因。高脂血症性重症急性胰腺炎的确切机制尚未阐述明确，现阶段比较公认的机制如下:游离脂肪酸对胰腺腺泡细胞的直接损伤; 胰蛋白酶原激活加速;引起胰腺微循环障碍; 脂质过氧化损伤; 肠道细菌移位; 腺泡细胞内钙离子超载; 基因突变等［1］胰腺组织的分解坏死刺激机体产生大量内源性毒性物质，引发瀑布样的炎症级联效应; 若并发细菌感染可导致炎性反应进一步失控，会便病死率显著增加［2］目前对高脂血症性重症急性胰腺炎的治疗除了针对常规的治疗方法外，关键在于降低血TG水平Yadav D等［3］报道，当血TG降至＜ 5． 65 mmoI /L时，便可阻止病情的进一步发展 张建国等［4］研究表明，HP是治疗高脂血症的一种有效的手段 HP治疗高脂血症的可能机制是血脂的颗粒大小落在灌流器吸附剂( 合成树脂) 的孔径大小范围之内，因而能够通过范德华力吸附［4］同时，合成树脂还能吸附包括IL－6 TNF－α在内的多种炎症介质［5］.CvvH既通过血液滤过的对流原理有效清除中分子物质，两项治疗联合，使治疗效果更加理想［6］。同时，血液灌流与CVVH串联可以有效延长滤器的使用时间，避免凝血情况出现。
本例患者曾在早期进货不足尝试使用HA130，但是血脂水平基本无变化，后改为HA330间歇灌流五次，患者血脂水平得到有效控制，说明在灌流器型号选择时，要与适应症严格匹配才能达到更好的疗效，HA330能够有效快速控制血脂水平，同时尿淀粉酶和血脂肪酶水平也快速下降，对阻断病情进一步恶化起到了重要作用。
参考文献：
［1］谢金昆，陈亚峰，奉典旭． 高脂血症性急性胰腺炎病因及发病机制研究概况［J］. 国际外科学杂志，2012，39(6) :416 ～ 420．
［2］罗克勤，施旑旎，常建星． 连续性血液净化对重症急性胰腺炎血浆炎性介质的影响［J］. 岭南现代临床外科，2013，13(4) :292 ～ 294．
［3］Yadav D，Pitchumoni CS． Issues in hyperlipidemicpanereatitis［J］. J ClinCastroenterol，2003，36(1) :54 ～ 62．
［4］梁焱，王宗谦． 血液灌流治疗高脂血症36例临床观察［J］．中国动脉硬化杂志，2012，20(2) :169 ～ 171．
［5］ 李莉，张为卿，陈瑜，等． 血液灌流治疗难治性高脂血症临床疗效观察［J］. 中国全科医学，2012，8(8c) :2819 ～ 2820．
［6］杨晓娟，李丽霞，王淑贤． 中性大孔径树脂吸附柱的直接血液灌流早期治疗重症急性胰腺炎［J］. 实用医学杂志，2014，30(8):1225 ～ 1227．
（病例来源：武昌医院ICU）
【摘要】一46岁男性患者，腹痛半天，入武昌医院后在常规治疗的基础上进行CRRT联合血液灌流(HA130，HA330)治疗6次，患者的血脂水平显著下降，后期结合基础治疗，患者血脂情况明显好转，转入上级医院治疗。
1.临床资料
主诉：上腹部疼痛伴腹胀半天
现病史：患者，男性，46岁，因“上腹部疼痛伴腹胀半天”于2016.01.28入院，后患者病精神较差，不能进食，小便黄，大便未解，体力明显下降。
体格检查：
体温36.8℃，脉搏108次/分，呼吸28次/分，血压142/86mmHg，皮肤巩膜不黄，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音，心律齐，无病理性杂音，腹膨隆，上腹部腹肌稍紧张，上腹剑突处较为明显，反跳痛（+）。双下肢无水肿，四肢活动尚可。
辅助检查：
血淀粉酶 1181 U/L，尿淀粉酶 40200 U/L脂肪酶1980U/L。胆固醇26.85 mmol/L，甘油三酯26.57mmol/L低密度脂蛋白9.02mmol/L。钾 3.68 mmol/L，钠 121 mmol/L，氯 86.5 mmol/L，总钙 1.97 mmol/L，外院B超现实脂肪肝，胰腺水肿胀；急诊中上腹CT示：胰腺肿大并假性脓肿形成
诊断：
1重症急性胰腺炎
2.高脂血症
3.脂肪肝
治疗过程：
入院后予以禁食水，胃肠减压，抗炎、抑酸、抑制胰液分泌及对症治疗。症状无明显好转。
2016年1月29日转入ICU，加用抗感染、抑酸护胃、灌肠开始行持续CVVH治疗，第一次予以HA130治疗次，降脂效果欠佳，从第二次开始间断予以HA330灌流器灌流5次，每次2.5h。
治疗结果：
灌流6次后，患者淀粉酶由治疗前的总胆固醇由26.85mmol/L下降至7.90mmol/L，下降率为70.57%；甘油三酯由26.57mmol/L下降至8.27mmol/L，下降率为86.62%；低密度脂蛋白胆固醇由9.02mmol/L下降至3.14mmol/L，下降率为39.56%；脂肪酶水平由入院的1980U/L下降到26U/L，下降率达98.7%；尿淀粉酶酶水平由入院的40200U/L下降到35.9U/L，下降率达99.9%，患者血脂和相关酶类水平明显控制，其余症状改善有待加强，家属要求转院。血液灌流联合CVVH前后各生化指标变化见图1-5
2.讨论：
近年来，随着人们生活方式及饮食结构的改变，高脂血症已经成为重症急性胰腺炎的第三大病因。高脂血症性重症急性胰腺炎的确切机制尚未阐述明确，现阶段比较公认的机制如下:游离脂肪酸对胰腺腺泡细胞的直接损伤; 胰蛋白酶原激活加速;引起胰腺微循环障碍; 脂质过氧化损伤; 肠道细菌移位; 腺泡细胞内钙离子超载; 基因突变等［1］胰腺组织的分解坏死刺激机体产生大量内源性毒性物质，引发瀑布样的炎症级联效应; 若并发细菌感染可导致炎性反应进一步失控，会便病死率显著增加［2］目前对高脂血症性重症急性胰腺炎的治疗除了针对常规的治疗方法外，关键在于降低血TG水平Yadav D等［3］报道，当血TG降至＜ 5． 65 mmoI /L时，便可阻止病情的进一步发展 张建国等［4］研究表明，HP是治疗高脂血症的一种有效的手段 HP治疗高脂血症的可能机制是血脂的颗粒大小落在灌流器吸附剂( 合成树脂) 的孔径大小范围之内，因而能够通过范德华力吸附［4］同时，合成树脂还能吸附包括IL－6 TNF－α在内的多种炎症介质［5］.CvvH既通过血液滤过的对流原理有效清除中分子物质，两项治疗联合，使治疗效果更加理想［6］。同时，血液灌流与CVVH串联可以有效延长滤器的使用时间，避免凝血情况出现。
本例患者曾在早期进货不足尝试使用HA130，但是血脂水平基本无变化，后改为HA330间歇灌流五次，患者血脂水平得到有效控制，说明在灌流器型号选择时，要与适应症严格匹配才能达到更好的疗效，HA330能够有效快速控制血脂水平，同时尿淀粉酶和血脂肪酶水平也快速下降，对阻断病情进一步恶化起到了重要作用。
参考文献：
［1］谢金昆，陈亚峰，奉典旭． 高脂血症性急性胰腺炎病因及发病机制研究概况［J］. 国际外科学杂志，2012，39(6) :416 ～ 420．
［2］罗克勤，施旑旎，常建星． 连续性血液净化对重症急性胰腺炎血浆炎性介质的影响［J］. 岭南现代临床外科，2013，13(4) :292 ～ 294．
［3］Yadav D，Pitchumoni CS． Issues in hyperlipidemicpanereatitis［J］. J ClinCastroenterol，2003，36(1) :54 ～ 62．
［4］梁焱，王宗谦． 血液灌流治疗高脂血症36例临床观察［J］．中国动脉硬化杂志，2012，20(2) :169 ～ 171．
［5］ 李莉，张为卿，陈瑜，等． 血液灌流治疗难治性高脂血症临床疗效观察［J］. 中国全科医学，2012，8(8c) :2819 ～ 2820．
［6］杨晓娟，李丽霞，王淑贤． 中性大孔径树脂吸附柱的直接血液灌流早期治疗重症急性胰腺炎［J］. 实用医学杂志，2014，30(8):1225 ～ 1227．
（病例来源：武昌医院ICU）
