地芬尼多中毒多脏器衰竭！血液灌流将她从生死边缘强行拽回
发布时间：2023-04-28
身患抑郁症的她
吞服了致死量地芬尼多片
失去意识的她
心脏一度骤停
多脏器衰竭伴乳酸酸中毒
命悬一线之际
血液灌流带来了生的希望
临床资料
主 诉
吕某某，女，31岁，意识不清。
现病史
患者于6小时前被人发现意识不清，伴呕吐胃内容物，无大小便失禁，无肢体抽搐，家属未发现药片等，拨打120前往当地医院就诊，行颅脑CT未见明显异常，考虑不能排除药物中毒，在洗胃插管时出现四肢抽搐1次，患者家属要求转院，到达抢救室后仍意识不清，无肢体抽搐，给予促醒、保肝等治疗，并完善血常规、肝肾功、POCT、血气分析、心电图、胸腹部CT等检查，患者于23:22出现全身抽搐，立即给予地西泮10mg iv、咪达唑仑持续泵入，23:25突然发生心脏骤停，未触及大动脉搏动，立即给予胸外按压、经口气管插管、肾上腺素1mg iv 两次（间隔4分钟），23:32恢复自主心跳，可触及大动脉搏动，血压95/50mmHg，后以“意识不清原因待查、心脏停搏复苏成功后”于次日00:33收入EICU。
既往史
既往抑郁症，长期口服“劳拉西泮、度洛西汀、奥氮平”等药物，否认其他病史。
体格检查：T 39.0℃ P 110次/分 R 呼吸机12次/分 Bp65/39mmHg； 青年女性，发育正常，营养中等，神志不清，经口气管插管，转运呼吸机转运至病房，被动体位，查体不合作。全身皮肤湿冷，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm大小，对光反射迟钝。胸廓无畸形，双肺呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音。心率110次/分，频发室早，心音低，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，按压无反应，未触及包块，肝脾肋下未触及。腹部叩鼓音，肠鸣音弱。双下肢无水肿。四肢肌力查体无法配合，肌张力增高，双侧Babinski征阴性。
主 诉
血液分析 白细胞:25.28×109/L，红细胞:3.4×1012/L，血红蛋白:111g/L，红细胞压积:0.323L/L，中性粒细胞百分比:91.6%，淋巴细胞百分比:4.3%，中性粒细胞计数:23.17×109/L，淋巴细胞计数:1.08×109/L，单核细胞计数:1×109/L，C反应蛋白:2.45mg/L。
血气分析（复苏前） pH 7.42，PO2 124mmHg，PCO2 34mmHg，K+ 2.8mmol/L，Ca+1.03mmol/L；Na+ 139mmol/L，LAC 1.6mmol，GLU 6.3mmol/L，BE -1.9mmol/l，Hb 108g/L。
血气分析（复苏后） pH 6.8，PO2 255mmHg，PCO2 53mmHg，K+ 2.2mmol/L，Ca+1.32mmol/L；Na+ 144mmol/L，LAC 20mmol，GLU 13.3mmol/L，BE 测不出，Hb 116g/L。
POCT 肌钙蛋白I：＜0.01mg/L；NT-proBNP：68ng/L；D-二聚体：417ug/L；PCT ＜0.072ng/ml。
心电图 窦性心律，窦性心动过速、室性早搏。
胸腹部CT 胃内容物多（自阅片），胸部CT未见明显异常。
颅脑CT 未见明显出血。
生化全项 丙氨酸氨基转移酶:115U/L，天冬氨酸氨基转移酶:449U/L，碱性磷酸酶:252U/L，肌酸激酶:15960U/L，肌酸激酶-MB亚型:256U/L，乳酸脱氢酶:1554U/L，氯:107.1mmol/L，二氧化碳:13mmol/L，钙:2.04mmol/L，镁:1.37mmol/L，磷:1.81mmol/L，肌酐:161.4μmol/L，尿酸:1220μmol/L，葡萄糖:6.51mmol/L。
入院诊断
1.意识障碍待查(1.镇静药物中毒？2.急性脑血管病发作？)
2.心跳骤停肺复苏成功（ROSC)
3.多脏器功能衰竭(呼吸、循环、中枢)
4.乳酸酸中毒
5.低钾血症
6. 抑郁症
入院治疗
1.气管插管、机械通气
2.去甲肾上腺素维持血压，冰帽物理降温，抗感染 、保护脏器功能
3. 血液灌流方案：
8-26：2次血液灌流（4h）
8-27：2次血液灌流（4h）
8-28：2次血液灌流（4h）
8-26：1次血液灌流（2h）
4.监测指标： 生命体征、血气分析、血常规、PCT、肝肾功能
病情变化
8-26：患者神志不清入院，期间发生心跳骤停，给予对症治疗并进行血液灌流2次，心脏彩超：心肌节段性运动不良、左室收缩功能减低EF23%。
8-27：停止镇静后患者能睁眼，执行简单指令，血液毒检：地芬尼多2.0μg/ml，再次进行血液灌流2次，15:55患者发生室颤，电除颤1次，15:58恢复窦性心律。
8-28：复查血液毒检：地芬尼多＜0.5μg/ml，再次进行血液灌流2次。
8-29：再次进行血液灌流1次，拔除气管插管。
8-30：转普通病房。
讨 论
地芬尼多的主要成份为α，α-二苯基-1-哌啶丁醇盐酸盐，是常用的抗眩晕类非处方药。超量服用会引起严重不良反应，包括口干、嗜睡、定向力障碍及低血压等。中毒剂量0.5μg/ml，目前研究证实盐酸地芬尼多过量导致其抗胆碱能作用增强，引起中枢神经系统抑制及血管平滑肌松弛，致低血压、嗜睡、抽搐及呼吸衰竭；频繁抽搐导致中枢神经系统缺氧，使呼吸受抑制，造成心肌细胞受损诱发心律失常，包括QT间期延长，室性早搏，室性心动过速，严重者出现心室颤动，且无特效解毒剂，治疗以清除和毒物为主，目前国内有多次儿童误服中毒及成年人大剂量服用致死的报道。
本病例显示致死量盐酸地芬尼多中毒可引起急性肝、肾功能损伤，24小时内患者肝功能损伤指标及血肌酐已明显升高。大剂量服用盐酸地芬尼多患者可出现室速、室颤，心肌酶肌钙蛋白I入院后监测显著高于正常，血气分析监测血乳酸水平升高，给予血液灌流后各项指标改善，国内文献（1）也有报道血液灌流对清除体内毒物地芬尼多有显著作用，本病例也显示血液灌流对该药物中毒表现出了良好的治疗效果。
参考文献：（1）赵鸿, 葛洪霞, 马青变, 安玉平，郭治国. 盐酸地芬尼多急性中毒的临床特征研究[J]. 中国全科杂志, 2021, 24(23): 2940-2949.
文案整理：徐帮华
编辑：吴欣
身患抑郁症的她
吞服了致死量地芬尼多片
失去意识的她
心脏一度骤停
多脏器衰竭伴乳酸酸中毒
命悬一线之际
血液灌流带来了生的希望
临床资料
主 诉
吕某某，女，31岁，意识不清。
现病史
患者于6小时前被人发现意识不清，伴呕吐胃内容物，无大小便失禁，无肢体抽搐，家属未发现药片等，拨打120前往当地医院就诊，行颅脑CT未见明显异常，考虑不能排除药物中毒，在洗胃插管时出现四肢抽搐1次，患者家属要求转院，到达抢救室后仍意识不清，无肢体抽搐，给予促醒、保肝等治疗，并完善血常规、肝肾功、POCT、血气分析、心电图、胸腹部CT等检查，患者于23:22出现全身抽搐，立即给予地西泮10mg iv、咪达唑仑持续泵入，23:25突然发生心脏骤停，未触及大动脉搏动，立即给予胸外按压、经口气管插管、肾上腺素1mg iv 两次（间隔4分钟），23:32恢复自主心跳，可触及大动脉搏动，血压95/50mmHg，后以“意识不清原因待查、心脏停搏复苏成功后”于次日00:33收入EICU。
既往史
既往抑郁症，长期口服“劳拉西泮、度洛西汀、奥氮平”等药物，否认其他病史。
体格检查：T 39.0℃ P 110次/分 R 呼吸机12次/分 Bp65/39mmHg； 青年女性，发育正常，营养中等，神志不清，经口气管插管，转运呼吸机转运至病房，被动体位，查体不合作。全身皮肤湿冷，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm大小，对光反射迟钝。胸廓无畸形，双肺呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音。心率110次/分，频发室早，心音低，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，按压无反应，未触及包块，肝脾肋下未触及。腹部叩鼓音，肠鸣音弱。双下肢无水肿。四肢肌力查体无法配合，肌张力增高，双侧Babinski征阴性。
主 诉
血液分析 白细胞:25.28×109/L，红细胞:3.4×1012/L，血红蛋白:111g/L，红细胞压积:0.323L/L，中性粒细胞百分比:91.6%，淋巴细胞百分比:4.3%，中性粒细胞计数:23.17×109/L，淋巴细胞计数:1.08×109/L，单核细胞计数:1×109/L，C反应蛋白:2.45mg/L。
血气分析（复苏前） pH 7.42，PO2 124mmHg，PCO2 34mmHg，K+ 2.8mmol/L，Ca+1.03mmol/L；Na+ 139mmol/L，LAC 1.6mmol，GLU 6.3mmol/L，BE -1.9mmol/l，Hb 108g/L。
血气分析（复苏后） pH 6.8，PO2 255mmHg，PCO2 53mmHg，K+ 2.2mmol/L，Ca+1.32mmol/L；Na+ 144mmol/L，LAC 20mmol，GLU 13.3mmol/L，BE 测不出，Hb 116g/L。
POCT 肌钙蛋白I：＜0.01mg/L；NT-proBNP：68ng/L；D-二聚体：417ug/L；PCT ＜0.072ng/ml。
心电图 窦性心律，窦性心动过速、室性早搏。
胸腹部CT 胃内容物多（自阅片），胸部CT未见明显异常。
颅脑CT 未见明显出血。
生化全项 丙氨酸氨基转移酶:115U/L，天冬氨酸氨基转移酶:449U/L，碱性磷酸酶:252U/L，肌酸激酶:15960U/L，肌酸激酶-MB亚型:256U/L，乳酸脱氢酶:1554U/L，氯:107.1mmol/L，二氧化碳:13mmol/L，钙:2.04mmol/L，镁:1.37mmol/L，磷:1.81mmol/L，肌酐:161.4μmol/L，尿酸:1220μmol/L，葡萄糖:6.51mmol/L。
入院诊断
1.意识障碍待查(1.镇静药物中毒？2.急性脑血管病发作？)
2.心跳骤停肺复苏成功（ROSC)
3.多脏器功能衰竭(呼吸、循环、中枢)
4.乳酸酸中毒
5.低钾血症
6. 抑郁症
入院治疗
1.气管插管、机械通气
2.去甲肾上腺素维持血压，冰帽物理降温，抗感染 、保护脏器功能
3. 血液灌流方案：
8-26：2次血液灌流（4h）
8-27：2次血液灌流（4h）
8-28：2次血液灌流（4h）
8-26：1次血液灌流（2h）
4.监测指标： 生命体征、血气分析、血常规、PCT、肝肾功能
病情变化
8-26：患者神志不清入院，期间发生心跳骤停，给予对症治疗并进行血液灌流2次，心脏彩超：心肌节段性运动不良、左室收缩功能减低EF23%。
8-27：停止镇静后患者能睁眼，执行简单指令，血液毒检：地芬尼多2.0μg/ml，再次进行血液灌流2次，15:55患者发生室颤，电除颤1次，15:58恢复窦性心律。
8-28：复查血液毒检：地芬尼多＜0.5μg/ml，再次进行血液灌流2次。
8-29：再次进行血液灌流1次，拔除气管插管。
8-30：转普通病房。
讨 论
地芬尼多的主要成份为α，α-二苯基-1-哌啶丁醇盐酸盐，是常用的抗眩晕类非处方药。超量服用会引起严重不良反应，包括口干、嗜睡、定向力障碍及低血压等。中毒剂量0.5μg/ml，目前研究证实盐酸地芬尼多过量导致其抗胆碱能作用增强，引起中枢神经系统抑制及血管平滑肌松弛，致低血压、嗜睡、抽搐及呼吸衰竭；频繁抽搐导致中枢神经系统缺氧，使呼吸受抑制，造成心肌细胞受损诱发心律失常，包括QT间期延长，室性早搏，室性心动过速，严重者出现心室颤动，且无特效解毒剂，治疗以清除和毒物为主，目前国内有多次儿童误服中毒及成年人大剂量服用致死的报道。
本病例显示致死量盐酸地芬尼多中毒可引起急性肝、肾功能损伤，24小时内患者肝功能损伤指标及血肌酐已明显升高。大剂量服用盐酸地芬尼多患者可出现室速、室颤，心肌酶肌钙蛋白I入院后监测显著高于正常，血气分析监测血乳酸水平升高，给予血液灌流后各项指标改善，国内文献（1）也有报道血液灌流对清除体内毒物地芬尼多有显著作用，本病例也显示血液灌流对该药物中毒表现出了良好的治疗效果。
参考文献：（1）赵鸿, 葛洪霞, 马青变, 安玉平，郭治国. 盐酸地芬尼多急性中毒的临床特征研究[J]. 中国全科杂志, 2021, 24(23): 2940-2949.
文案整理：徐帮华
编辑：吴欣
