【文献解读】人工肝支持系统相关的血管迷走神经性反应的特征
发布时间：2022-02-21
文献解读
该文由浙江大学医学院附属第一医院、传染病诊治国家重点实验室李兰娟院士，徐小微教授等于2020年发表在BioMed Research International，回顾性评估了人工肝相关并发症——以低血压和低心率为主要特征的血管迷走神经性反应（VVR）的情况分析，并提出了预防VVR的方法学，具有一定的临床指导意义。现分享如下：
PART ONE
摘要
1
●
目的
人工肝支持系统(ALSS)是治疗重度肝损伤的有效方法。血管迷走神经性反应(VVR)是各种治疗手段中常见的并发症，但在ALSS中未见报道。
2
●
方法
本研究回顾性评估了2018年1月至2019年6月期间发生ALSS相关VVR的患者。从VVR发病时间、持续时间、心率(HR)、血压(BP)变化及药物治疗情况分析。
3
●
结果
637例接受ALSS治疗的患者中，18例被纳入研究。VVR的发生率约为2.82%。这些患者的特征是血压或心率迅速下降，伴有胸痛、恶心和呕吐等相关症状。大多数患者(78%)在第一次ALSS治疗期间发生VVR。16名患者(89%)在治疗开始后出现相关症状。16例患者(89%)接受人白蛋白或林格氏液治疗。15例20 min内症状缓解，3例20 min以上症状缓解。
4
●
结论
VVR是严重肝损伤患者接受ALSS治疗的罕见并发症。低血压和低心率是VVR的主要特征。
PART TWO
研究背景
人工肝支持系统是肝移植或肝功能衰竭后恢复的桥梁，是改善生化指标和临床症状的有效手段。ALSS的副作用有凝血、白细胞增多、低血压、出血、过敏反应和血小板减少等。
血管迷走神经反应(VVR)是一种异常的自主神经失衡，由疼痛、饥饿、发热、想象或真实的身体伤害、某些医疗和外科手术、心脏痉挛、脏器扩张、胸膜或腹膜刺激引起，其特征是低血压，随后出现反常的心率过缓。严重的迷走神经刺激可导致心律失常、晕厥、短暂性停搏、癫痫发作或死亡。
PART THREE
病历资料和方法
患者信息
2018年1月1日至2019年6月30日因肝功能衰竭行ALSS治疗并行ALSS相关VVR患者。
纳入标准
（1）仰卧位时心率过慢(HR < 60次/分(bpm))和低血压(SBP< 100mmHg)；
（2）出现晕厥。常见症状：面色苍白、昏厥、头晕、出汗、恶心、寒战、呕吐、不耐热、不耐冷、意识丧失。
排除标准
心力衰竭、心肌梗死或其他严重肝脏疾病。
数据收集
ALSS治疗时收集年龄、性别、体重、肝功能衰竭的病因、血清总胆红素(TB)、谷丙转氨酶(ALT, AST)水平、血糖水平和国际标准化比(INR)。当发生VVR时，详细记录发病时间、最小血压和心率、症状、治疗措施和恢复时间。
人工肝治疗方法：5例PE+HF/13例DPMAS
PE+HF
EC-40W血浆分离器进行2小时，置换液包含500-1000ml白蛋白加上1500-2000ml新鲜冷冻血浆，总置换2500 - 3000ml。
随后，进行HF约4-6小时，滤液流速为50ml /kg/h。整个过程持续6-8小时。
DPMAS
分离器EC-40W，用阴离子交换树脂柱(HA330-II, Jian Fan, China)和胆红素吸附柱(BS330, Jian Fan)吸附，最后回到患者体内。
PART FOUR
研究结果
01
大多数患者(78%,18例)在第一次ALSS治疗时出现VVR，16例患者在治疗开始后出现相关症状，VVR开始时间为开始治疗后10~100min；2例患者在置入股静脉导管时出现症状；VVR与BP、HR的显著变化相关。
02
平均基础心率和最低心率分别为80bpm和52bpm；平均基础收缩压和最低收缩压分别为119和72mmHg；头晕、出汗、恶心和胸痛是这类患者常见的症状；在治疗期间，大多数患者(89%)接受人白蛋白或林格氏溶液以增加循环血容量超过一半的患者(61%)使用了阿托品，6例患者接受多巴胺治疗。
03
VVR持续时间短(<20min)者15例，超过20min者3例，范围在3~105min；16例(89%)VVR发生在正常的ALSS治疗期间，治疗开始后10-100分钟。其余2例VVR发生于股静脉置管时。
PART FIVE
研究结论
本研究18例行ALSS治疗期间发生VVR的患者经过及时、适当的治疗，所有患者均痊愈。本研究结果表明，区分VVR和低血糖很重要，VVR是一种不可预知的高危疾病，如不及时治疗，可造成心律失常、晕厥、心肌梗死、短暂性停搏、癫痫发作等不可逆转的危害。与其他情况相比，ALSS治疗中VVR的发生率为2.82%可视为中度，与ALSS相关的VVR主要发生在ALSS治疗前和期间。
本研究最后提出了一种预防VVR的方法学如下：
首先，应停止ALSS治疗的操作，减少刺激，防止循环血容量进一步减少。同时通过谈话缓解病人的焦虑。
第二，患者迅速斜卧至垂头仰卧位有助于脑灌注。
第三，要有足够的输液。人白蛋白和林格氏溶液是可选的。如果这些措施无效，应静脉注射0.5mg阿托品，剂量适当，以逆转迷走神经刺激心脏。如果血压明显下降，应使用多巴胺和阿拉明。如果发生心脏停搏，应启动应急激活系统。
在ALSS治疗中，可以采取以下步骤，尽可能降低VVR的风险：
在治疗前，临床医生应该解释整个ALSS过程及相关并发症，消除患者的恐惧和焦虑。
在治疗前，应鼓励患者经常进食和饮用足够的液体，同时避免饮酒。置股静脉导管时，充分的局麻可减少疼痛刺激。
此外，应密切监测患者的血压、心率和主观症状，因为早期发现和治疗VVR可预防严重后果。
*此文仅作分享交流
文献出处：BioMed Research International，Volume 2020, Article ID 6313480, 8 pages.https://doi.org/10.1155/2020/6313480
文献解读
该文由浙江大学医学院附属第一医院、传染病诊治国家重点实验室李兰娟院士，徐小微教授等于2020年发表在BioMed Research International，回顾性评估了人工肝相关并发症——以低血压和低心率为主要特征的血管迷走神经性反应（VVR）的情况分析，并提出了预防VVR的方法学，具有一定的临床指导意义。现分享如下：
PART ONE
摘要
1
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目的
人工肝支持系统(ALSS)是治疗重度肝损伤的有效方法。血管迷走神经性反应(VVR)是各种治疗手段中常见的并发症，但在ALSS中未见报道。
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方法
本研究回顾性评估了2018年1月至2019年6月期间发生ALSS相关VVR的患者。从VVR发病时间、持续时间、心率(HR)、血压(BP)变化及药物治疗情况分析。
3
●
结果
637例接受ALSS治疗的患者中，18例被纳入研究。VVR的发生率约为2.82%。这些患者的特征是血压或心率迅速下降，伴有胸痛、恶心和呕吐等相关症状。大多数患者(78%)在第一次ALSS治疗期间发生VVR。16名患者(89%)在治疗开始后出现相关症状。16例患者(89%)接受人白蛋白或林格氏液治疗。15例20 min内症状缓解，3例20 min以上症状缓解。
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结论
VVR是严重肝损伤患者接受ALSS治疗的罕见并发症。低血压和低心率是VVR的主要特征。
PART TWO
研究背景
人工肝支持系统是肝移植或肝功能衰竭后恢复的桥梁，是改善生化指标和临床症状的有效手段。ALSS的副作用有凝血、白细胞增多、低血压、出血、过敏反应和血小板减少等。
血管迷走神经反应(VVR)是一种异常的自主神经失衡，由疼痛、饥饿、发热、想象或真实的身体伤害、某些医疗和外科手术、心脏痉挛、脏器扩张、胸膜或腹膜刺激引起，其特征是低血压，随后出现反常的心率过缓。严重的迷走神经刺激可导致心律失常、晕厥、短暂性停搏、癫痫发作或死亡。
PART THREE
病历资料和方法
患者信息
2018年1月1日至2019年6月30日因肝功能衰竭行ALSS治疗并行ALSS相关VVR患者。
纳入标准
（1）仰卧位时心率过慢(HR < 60次/分(bpm))和低血压(SBP< 100mmHg)；
（2）出现晕厥。常见症状：面色苍白、昏厥、头晕、出汗、恶心、寒战、呕吐、不耐热、不耐冷、意识丧失。
排除标准
心力衰竭、心肌梗死或其他严重肝脏疾病。
数据收集
ALSS治疗时收集年龄、性别、体重、肝功能衰竭的病因、血清总胆红素(TB)、谷丙转氨酶(ALT, AST)水平、血糖水平和国际标准化比(INR)。当发生VVR时，详细记录发病时间、最小血压和心率、症状、治疗措施和恢复时间。
人工肝治疗方法：5例PE+HF/13例DPMAS
PE+HF
EC-40W血浆分离器进行2小时，置换液包含500-1000ml白蛋白加上1500-2000ml新鲜冷冻血浆，总置换2500 - 3000ml。
随后，进行HF约4-6小时，滤液流速为50ml /kg/h。整个过程持续6-8小时。
DPMAS
分离器EC-40W，用阴离子交换树脂柱(HA330-II, Jian Fan, China)和胆红素吸附柱(BS330, Jian Fan)吸附，最后回到患者体内。
PART FOUR
研究结果
01
大多数患者(78%,18例)在第一次ALSS治疗时出现VVR，16例患者在治疗开始后出现相关症状，VVR开始时间为开始治疗后10~100min；2例患者在置入股静脉导管时出现症状；VVR与BP、HR的显著变化相关。
02
平均基础心率和最低心率分别为80bpm和52bpm；平均基础收缩压和最低收缩压分别为119和72mmHg；头晕、出汗、恶心和胸痛是这类患者常见的症状；在治疗期间，大多数患者(89%)接受人白蛋白或林格氏溶液以增加循环血容量超过一半的患者(61%)使用了阿托品，6例患者接受多巴胺治疗。
03
VVR持续时间短(<20min)者15例，超过20min者3例，范围在3~105min；16例(89%)VVR发生在正常的ALSS治疗期间，治疗开始后10-100分钟。其余2例VVR发生于股静脉置管时。
PART FIVE
研究结论
本研究18例行ALSS治疗期间发生VVR的患者经过及时、适当的治疗，所有患者均痊愈。本研究结果表明，区分VVR和低血糖很重要，VVR是一种不可预知的高危疾病，如不及时治疗，可造成心律失常、晕厥、心肌梗死、短暂性停搏、癫痫发作等不可逆转的危害。与其他情况相比，ALSS治疗中VVR的发生率为2.82%可视为中度，与ALSS相关的VVR主要发生在ALSS治疗前和期间。
本研究最后提出了一种预防VVR的方法学如下：
首先，应停止ALSS治疗的操作，减少刺激，防止循环血容量进一步减少。同时通过谈话缓解病人的焦虑。
第二，患者迅速斜卧至垂头仰卧位有助于脑灌注。
第三，要有足够的输液。人白蛋白和林格氏溶液是可选的。如果这些措施无效，应静脉注射0.5mg阿托品，剂量适当，以逆转迷走神经刺激心脏。如果血压明显下降，应使用多巴胺和阿拉明。如果发生心脏停搏，应启动应急激活系统。
在ALSS治疗中，可以采取以下步骤，尽可能降低VVR的风险：
在治疗前，临床医生应该解释整个ALSS过程及相关并发症，消除患者的恐惧和焦虑。
在治疗前，应鼓励患者经常进食和饮用足够的液体，同时避免饮酒。置股静脉导管时，充分的局麻可减少疼痛刺激。
此外，应密切监测患者的血压、心率和主观症状，因为早期发现和治疗VVR可预防严重后果。
*此文仅作分享交流
文献出处：BioMed Research International，Volume 2020, Article ID 6313480, 8 pages.https://doi.org/10.1155/2020/6313480
