【文献解读】疗程化血液灌流对慢性肾脏病矿物质与骨异常患者微炎症、蛋白质能量消耗及生活质量的影响
发布时间：2022-02-24
导语
慢性肾脏病矿物质与骨异常(chronic kidney disease － mineral and bone disorder，CKD－MBD)是慢性肾衰竭患者常见的并发症之一，患者可出现高甲状旁腺激素(iPTH)、磷(P3－)，低钙(Ca2+)等表现，严重的甚至可诱发心血管不良事件。降低高磷血症，维持正常血钙，控制继发性甲状旁腺功能亢进，预防和治疗血管钙化以及降低骨折风险是CKD－MBD治疗的核心环节。采取的方法包括使用钙剂、活性维生素D、骨化三醇及饮食控制等，并结合规律血液透析(HD)，但疗效欠佳。加之透析患者蛋白质消耗过多，对蛋白质的需求相对增加，通 过减少血磷摄入来控制血磷难以发挥显著效果。国内外报道指出，常规HD联合血液灌流(HP)的方式，可提高体内储留的毒素及代谢产物的清除率。目前HD多采用3次/周治疗方式，而HP的治疗频次尚未形成统一标准。本研究创新探讨了疗程化HP在慢性肾衰竭肾性骨病患者治疗中的作用及对PTH、钙磷代谢及血清炎性因子水平的影响。
患者一般资料
选取2019年1月—2019年12月在本院血液净化中心进行维持性血液透析治疗的终末期肾病患者为研究对象共83例。随机分入对照组与疗程化组，其中对照组42例，疗程化组41例，两组患者例数、年龄、透析龄及干体重等差异无统计学意义，两组资料具有可比性。
入选标准
①年龄18～75周岁；②符合美国肾脏基金会K/DOQI指南终末期肾病诊断标准，符合慢性肾脏病矿物质与骨异常(CKD－MBD)诊断标准；③每周3次血液净化治疗，4h/次；④HD时间≥2年；⑤血流量≥200ml/min；⑥自愿受试并签署知情同意书。
除外标准
①对透析器、灌流器的材料过敏者；②血小板计数(PLT)＜60×109/L者；③血清白蛋白＜30g/L；④有严重出血倾向者，有活动性出血的患者；⑤合并急性感染、严重心、肝、肺等急、危重症者；⑥导管透析治疗者。
退出标准
①患者违反方案要求；②患者失访；③出现严重并发症或出凝血功能障碍者。
治疗方案
两组患者每周均进行3次血液净化治疗，包括HD、HF、HDF，其中对照组每月1～2次HP治疗，疗程化组每月4次HP治疗，连续治疗6个月。
对照组：患者每月行1～2次HP治疗（HA130树脂灌流器），2h/次，血流量为180～250ml/min。HP治疗后继续进行HD治疗2h。
疗程化组：患者每月行4次HP治疗（HA130树脂灌流器），方法同对照组。
观察指标
01
试验开始0周和24周采集患者透析前管路动脉端血样标本，测定尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)、全段甲状旁腺激素(iPTH)、β2－微球蛋白(β2－MG)、血钙( Ca2+ )、血磷(P3+)及肿瘤坏死因子－α(TNF－α)、白细胞介素6(IL－6)、C反应蛋白(CRP)等水平的变化。
02
PEW评价：采用改良定量主观整体营养评估( MQSGA) 评分从患者体质量、皮下脂肪、肌肉消耗、生理功能、饮食、胃肠症状及合并症7个方面进行评估，每项1～5分。合计31～35分为极重度营养不良，21～30分为重度营养不良，11～20分为轻中度营养不良，7～10分为营养良好。测量参数：两组体重、上臂肌围和小腿围。
03
生活质量评价：采用一般健康相关生活质量( SF－36) 量表中文版对患者生活质量评价。该量表共计9个维度，分别为: 生理机能( PF)、生理职能(RP)、躯体疼痛(BP)、总体健康(GH)、精神健康(MH)、情感职能(RE)、社会功能(SF)、精力(VT)、健康变化(HT)，合计36个条目。每个维度得分为0～100，得分越高生活质量越好。
统计学方法
该研究中所有数据均采用SPSS Statistics 17.0统计软件进行处理，计量资料采用(均值±标准差)表示，两组间比较以t检验，计数资料采用率(%)表示，以卡方检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。
研究结果
（1）毒素及血钙磷代谢情况
治疗后，两组Ca2+上升，两组P3+、iPTH、β2－MG水平均降低，疗程化组治疗后Ca2+高于对照组，P3+、iPTH、β2－MG水平低于对照组( P＜0.01)。两组治疗前后及治疗后组间比较，BUN、Scr差异均无统计学意义( P＞0.05)。
（2）血清炎性因子水平
治疗后，两组TNF－α、IL－6、CRP水平均较治疗前降低，疗程化组治疗后hs－CRP、TNF－α水平低于对照组( P＜0.05) 。
（3）MQSGA评分
治疗后，两组患者MQSGA评分均低于治疗前，且疗程化组患者 MQSGA评分低于对照组(P＜0.01)。
（4）体格测量方面
治疗后，两组患者体重、上臂肌围、小腿围均较治疗前改善，且疗程化组各指标改善优于对照组(P＜0.01)。
（5）一般健康相关生活质量调查
治疗后，两组患者在RP、BP、GH、RE方面优于治疗前，且疗程化组各指标优于对照组(P＜0.05)。
讨论
Discussion
肾性骨病是由慢性肾脏疾病引起的血Ca2+、P3+、iPTH等代谢异常、甲状腺功能亢进、骨代谢系统紊乱的一组并发症。其发病机制具有多样性，且进入透析阶段后患者病情呈加重趋势，部分患者可引起皮肤、心血管器官组织钙化，增加心血管疾病发生风险。机体钙磷代谢主要受到iPTH－维生素D轴以及患者自身钙磷水平调控，但iPTH－维生素D轴调节稳定时，钙磷代谢稳定，但大部分维持性血液透析患者均无残余肾功能，代谢iPTH的能力下降，故绝大部分患者均伴有iPTH水平升高，机体钙磷代谢紊乱症状，进一步导致甲状旁腺功能亢进，引起营养不良、皮肤瘙痒等并发症发生，导致血钙水平降低，维生素D含量降低，CKD－MBD风险增加，影响其预后。上述研究结果提示治疗后两组Ca2+上升，两组P3+、iPTH、β2－MG水平均降低，表明HD与HP联合治疗有助于改善肾性骨病患者钙磷代谢，降低中大分子毒素水平。而疗程化组治疗后Ca2+高于对照组，P3+、iPTH、β2－MG水平低于对照组。表明HD联合疗程化的HP治疗较每月1～2次的HP治疗能发挥更好的疗效。
尿毒症患者多处于微炎症状态，主要与透析液毒素、透析膜的生物不相容性、内毒素等有关，是导致患者死亡的主要原因之一。CRP、IL－6、TNF－α是反映体内炎症的常见指标，与机体炎性程度密切相关。尿毒症患者往往伴随CRP、IL－6、TNF－α水平明显高于健康人，易导致患者出现不明原因发热、周围神经病变、营养不良等并发症。本研究发现，治疗前，患者CRP、IL－6、TNF－α水平均上升，表现患者存在微炎症状，但经HD+HP治疗后，炎性因子水平下调，且疗程化组低于对照组，表明每周1次的HP治疗更有助于下调患者血清中炎性因子水平。
透析患者PEW以疲乏、运动能力下降、体质量下降、肌肉萎缩为主要临床表现，其发生机制与炎症因子、代谢性酸中毒、血管紧张素Ⅱ过多及内源性糖皮质激素增多有关，致泛素－蛋白酶系统(UPS)被激活，蛋白质分解代谢增强。PEW的发生使患者免疫功能低下，微炎症状态慢性、低强度进展，各种炎症因子导致血管内皮功能紊乱、血管内皮细胞受损，发生血管钙化、冠状动脉粥样硬化等心血管并发症，成为患者生存质量低下及预后不良的重要影响因素。本研究结果显示，治疗后，疗程化组MQSGA评分、体重、上臂肌围、小腿围均显著改善，优于对照组，提示疗程化HP有改善透析患者PEW的作用。这可能与疗程化HP能显著改善患者微炎症状态有关，同时疗程化HP能更好的清除患者血液中的毒素，提高机体免疫功能，促进食欲，增加蛋白质摄入。生活质量评价结果显示，治疗后，疗程化组患者SF－36量表中RP、BP、GH、RE方面优于对照组，表明疗程化HP治疗更有助于改善患者的生活质量。
综上所述，疗程化血液灌流联合血液透析能够调节钙磷代谢，有效清除患者血液中的中大分子毒素及炎性因子水平，改善蛋白质能量消耗，提高患者的生活质量。
参考文献：王琼，杨文君，王顺.疗程化血液灌流对慢性肾脏病矿物质与骨异常患者微炎症、蛋白质能量消耗及生活质量的影响[J].中国中西医结合肾病杂志，2021（9）：804-805.
导语
慢性肾脏病矿物质与骨异常(chronic kidney disease － mineral and bone disorder，CKD－MBD)是慢性肾衰竭患者常见的并发症之一，患者可出现高甲状旁腺激素(iPTH)、磷(P3－)，低钙(Ca2+)等表现，严重的甚至可诱发心血管不良事件。降低高磷血症，维持正常血钙，控制继发性甲状旁腺功能亢进，预防和治疗血管钙化以及降低骨折风险是CKD－MBD治疗的核心环节。采取的方法包括使用钙剂、活性维生素D、骨化三醇及饮食控制等，并结合规律血液透析(HD)，但疗效欠佳。加之透析患者蛋白质消耗过多，对蛋白质的需求相对增加，通 过减少血磷摄入来控制血磷难以发挥显著效果。国内外报道指出，常规HD联合血液灌流(HP)的方式，可提高体内储留的毒素及代谢产物的清除率。目前HD多采用3次/周治疗方式，而HP的治疗频次尚未形成统一标准。本研究创新探讨了疗程化HP在慢性肾衰竭肾性骨病患者治疗中的作用及对PTH、钙磷代谢及血清炎性因子水平的影响。
患者一般资料
选取2019年1月—2019年12月在本院血液净化中心进行维持性血液透析治疗的终末期肾病患者为研究对象共83例。随机分入对照组与疗程化组，其中对照组42例，疗程化组41例，两组患者例数、年龄、透析龄及干体重等差异无统计学意义，两组资料具有可比性。
入选标准
①年龄18～75周岁；②符合美国肾脏基金会K/DOQI指南终末期肾病诊断标准，符合慢性肾脏病矿物质与骨异常(CKD－MBD)诊断标准；③每周3次血液净化治疗，4h/次；④HD时间≥2年；⑤血流量≥200ml/min；⑥自愿受试并签署知情同意书。
除外标准
①对透析器、灌流器的材料过敏者；②血小板计数(PLT)＜60×109/L者；③血清白蛋白＜30g/L；④有严重出血倾向者，有活动性出血的患者；⑤合并急性感染、严重心、肝、肺等急、危重症者；⑥导管透析治疗者。
退出标准
①患者违反方案要求；②患者失访；③出现严重并发症或出凝血功能障碍者。
治疗方案
两组患者每周均进行3次血液净化治疗，包括HD、HF、HDF，其中对照组每月1～2次HP治疗，疗程化组每月4次HP治疗，连续治疗6个月。
对照组：患者每月行1～2次HP治疗（HA130树脂灌流器），2h/次，血流量为180～250ml/min。HP治疗后继续进行HD治疗2h。
疗程化组：患者每月行4次HP治疗（HA130树脂灌流器），方法同对照组。
观察指标
01
试验开始0周和24周采集患者透析前管路动脉端血样标本，测定尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)、全段甲状旁腺激素(iPTH)、β2－微球蛋白(β2－MG)、血钙( Ca2+ )、血磷(P3+)及肿瘤坏死因子－α(TNF－α)、白细胞介素6(IL－6)、C反应蛋白(CRP)等水平的变化。
02
PEW评价：采用改良定量主观整体营养评估( MQSGA) 评分从患者体质量、皮下脂肪、肌肉消耗、生理功能、饮食、胃肠症状及合并症7个方面进行评估，每项1～5分。合计31～35分为极重度营养不良，21～30分为重度营养不良，11～20分为轻中度营养不良，7～10分为营养良好。测量参数：两组体重、上臂肌围和小腿围。
03
生活质量评价：采用一般健康相关生活质量( SF－36) 量表中文版对患者生活质量评价。该量表共计9个维度，分别为: 生理机能( PF)、生理职能(RP)、躯体疼痛(BP)、总体健康(GH)、精神健康(MH)、情感职能(RE)、社会功能(SF)、精力(VT)、健康变化(HT)，合计36个条目。每个维度得分为0～100，得分越高生活质量越好。
统计学方法
该研究中所有数据均采用SPSS Statistics 17.0统计软件进行处理，计量资料采用(均值±标准差)表示，两组间比较以t检验，计数资料采用率(%)表示，以卡方检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。
研究结果
（1）毒素及血钙磷代谢情况
治疗后，两组Ca2+上升，两组P3+、iPTH、β2－MG水平均降低，疗程化组治疗后Ca2+高于对照组，P3+、iPTH、β2－MG水平低于对照组( P＜0.01)。两组治疗前后及治疗后组间比较，BUN、Scr差异均无统计学意义( P＞0.05)。
（2）血清炎性因子水平
治疗后，两组TNF－α、IL－6、CRP水平均较治疗前降低，疗程化组治疗后hs－CRP、TNF－α水平低于对照组( P＜0.05) 。
（3）MQSGA评分
治疗后，两组患者MQSGA评分均低于治疗前，且疗程化组患者 MQSGA评分低于对照组(P＜0.01)。
（4）体格测量方面
治疗后，两组患者体重、上臂肌围、小腿围均较治疗前改善，且疗程化组各指标改善优于对照组(P＜0.01)。
（5）一般健康相关生活质量调查
治疗后，两组患者在RP、BP、GH、RE方面优于治疗前，且疗程化组各指标优于对照组(P＜0.05)。
讨论
Discussion
肾性骨病是由慢性肾脏疾病引起的血Ca2+、P3+、iPTH等代谢异常、甲状腺功能亢进、骨代谢系统紊乱的一组并发症。其发病机制具有多样性，且进入透析阶段后患者病情呈加重趋势，部分患者可引起皮肤、心血管器官组织钙化，增加心血管疾病发生风险。机体钙磷代谢主要受到iPTH－维生素D轴以及患者自身钙磷水平调控，但iPTH－维生素D轴调节稳定时，钙磷代谢稳定，但大部分维持性血液透析患者均无残余肾功能，代谢iPTH的能力下降，故绝大部分患者均伴有iPTH水平升高，机体钙磷代谢紊乱症状，进一步导致甲状旁腺功能亢进，引起营养不良、皮肤瘙痒等并发症发生，导致血钙水平降低，维生素D含量降低，CKD－MBD风险增加，影响其预后。上述研究结果提示治疗后两组Ca2+上升，两组P3+、iPTH、β2－MG水平均降低，表明HD与HP联合治疗有助于改善肾性骨病患者钙磷代谢，降低中大分子毒素水平。而疗程化组治疗后Ca2+高于对照组，P3+、iPTH、β2－MG水平低于对照组。表明HD联合疗程化的HP治疗较每月1～2次的HP治疗能发挥更好的疗效。
尿毒症患者多处于微炎症状态，主要与透析液毒素、透析膜的生物不相容性、内毒素等有关，是导致患者死亡的主要原因之一。CRP、IL－6、TNF－α是反映体内炎症的常见指标，与机体炎性程度密切相关。尿毒症患者往往伴随CRP、IL－6、TNF－α水平明显高于健康人，易导致患者出现不明原因发热、周围神经病变、营养不良等并发症。本研究发现，治疗前，患者CRP、IL－6、TNF－α水平均上升，表现患者存在微炎症状，但经HD+HP治疗后，炎性因子水平下调，且疗程化组低于对照组，表明每周1次的HP治疗更有助于下调患者血清中炎性因子水平。
透析患者PEW以疲乏、运动能力下降、体质量下降、肌肉萎缩为主要临床表现，其发生机制与炎症因子、代谢性酸中毒、血管紧张素Ⅱ过多及内源性糖皮质激素增多有关，致泛素－蛋白酶系统(UPS)被激活，蛋白质分解代谢增强。PEW的发生使患者免疫功能低下，微炎症状态慢性、低强度进展，各种炎症因子导致血管内皮功能紊乱、血管内皮细胞受损，发生血管钙化、冠状动脉粥样硬化等心血管并发症，成为患者生存质量低下及预后不良的重要影响因素。本研究结果显示，治疗后，疗程化组MQSGA评分、体重、上臂肌围、小腿围均显著改善，优于对照组，提示疗程化HP有改善透析患者PEW的作用。这可能与疗程化HP能显著改善患者微炎症状态有关，同时疗程化HP能更好的清除患者血液中的毒素，提高机体免疫功能，促进食欲，增加蛋白质摄入。生活质量评价结果显示，治疗后，疗程化组患者SF－36量表中RP、BP、GH、RE方面优于对照组，表明疗程化HP治疗更有助于改善患者的生活质量。
综上所述，疗程化血液灌流联合血液透析能够调节钙磷代谢，有效清除患者血液中的中大分子毒素及炎性因子水平，改善蛋白质能量消耗，提高患者的生活质量。
参考文献：王琼，杨文君，王顺.疗程化血液灌流对慢性肾脏病矿物质与骨异常患者微炎症、蛋白质能量消耗及生活质量的影响[J].中国中西医结合肾病杂志，2021（9）：804-805.
