【文献解读】血液灌流治疗儿童毒蕈中毒专家共识解读
发布时间：2019-10-24
《儿童血液灌流临床应用专家共识》(以下简称《共识》)中提及血液灌流(hemoperfusion，HP)在儿童毒蕈中毒中的应用。毒蕈俗称毒蘑菇，其毒性成分复杂，至今已知180多种[1] ，在我国山区地带广泛分布。毒蕈中毒临床表现复杂多样，病情重，变化快，病死率高，多在春夏、夏秋等季节发生，多为群体发病。如不能及时准确诊断和救治，常可危及生命。HP是抢救儿童毒蕈中毒的一个重要手段，现就血液灌流治疗儿童毒蕈中毒部分解读如下。
1、临床分型
毒蕈中毒素成分较复杂，其含有主要的毒物类型有胃肠毒素、神经毒素、溶血毒素、原浆毒素、肝毒素等。一种毒蕈可能含有多种毒素，一种毒素可能存在于多种毒蕈中。按发病时间分为早发型(<6h)、迟发型(6～24h)和缓发型(>24h)三型。根据毒蕈中毒的临床表现，临床大致分为胃肠型、神经精神型、溶血型、中毒性肝炎型等四型，各型间可相互重叠[2-5]。
2、诊断标准
(1)有明确进食毒蕈的病史及相应的临床表现；
(2)胃内容物、残余食物行毒物鉴定结果是毒蕈。
3、治疗
3.1
排出毒物
催吐、洗胃、导泻，神志清醒者及时催吐，尽快给予洗胃。洗胃可用1：5000高锰酸钾溶液，洗胃后灌入活性炭，吸附30～60min后用硫酸钠或硫酸镁导泻。
3.2
对症与支持治疗
积极纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱；利尿，促使毒物排出，5%碳酸氢钠碱化尿液。对有肝损害者给予保肝支持治疗。肾上腺皮质激素对急性溶血、中毒性肝损害、中毒性心肌炎等有一定治疗作用，其应用原则是早期、短程(一般3～5d)、大剂量。出血明显者宜输新鲜血或血浆、补充必需的凝血因子。有精神症状或有惊厥者应予镇静或抗惊厥治疗。
3.3
解毒剂治疗
阿托品或盐酸戊乙奎醚(长托宁)适用于含毒蕈碱的毒蕈中毒，出现胆碱能症状者应早期使用。巯基络合剂(二巯基丙磺酸钠、二巯丁二钠)对肝损害型毒蕈中毒有一定疗效。细胞色素C可降低毒素与蛋白结合，加速毒素清除。
3.4
血液净化疗法
毒蕈中毒没有特异性解毒药。血液净化是治疗毒蕈中毒的有效手段，需要根据不同临床表现选择血液净化模式。由于毒素成分为含有数个氨基酸的多肽，属中、大分子物质，且毒蕈成分部分与血浆蛋白结合，普遍推荐HP治疗，单纯使用血液透析(hemodialysis，HD)或连续性血液净化，效果较差。HP通过吸附作用可以快速有效吸附毒素，阻断毒蕈毒素的脏器毒性。因此，可以早期进行HP，3～6h内最佳。国内外大量文献报道：早期进行HP可以有效减少患儿血液中毒素及炎症因子含量，降低体内总胆红素、间接胆红素、丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转移酶、肌酐、尿素氮、心肌酶谱水平，改善患儿临床症状。每次HP的时间以2～4h为宜，间隔12～24进行1次，总次数以3～5次为宜[6-11]。
如果患儿存在急性肾损伤、电解质紊乱、代谢性酸中毒等内环境紊乱，可以选择HD或连续性血液滤过(continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)联合HP[11-12]，HP+HD或HP+CVVH较单纯HP效果更好。对于伴随肝肾损害和溶血的患者，还可以选择血浆置换(plasma exchange，PE)或者HP+PE[13-14]。连续性血液净化对多脏器损伤患者的血流动力学影响相对较小，且能维持内环境的相对稳定，较单纯HP、HD能明显降低毒蕈中毒并多脏器功能损害患者的病死率。因此，对于严重毒蕈中毒伴多脏器功能损害者，连续性的联合血液净化治疗是最佳选择[6-11]。
2017年中国医师协会儿科分会血液净化专业委员会对血液净化治疗儿童毒蕈中毒进行回顾性分析(结果待发表)，共16家单位提供61例病例资料，中毒患儿平均年龄为6.51岁（1～13岁）。行HP的患儿有10例，主要表现为意识障碍等神经精神型；行PE的患儿有14例，主要表现为中毒性肝炎型、溶血型、神经精神型；行PE+HD的患儿有12例，主要表现为合并急性肾功能衰竭，其他患儿采用联合血液净化模式[15]。
因此需根据患儿临床表现决定是否进行血液净化，在患儿可耐受的情况下，尽早开始血液净化治疗，3～6h内最佳。需根据患儿临床表现及实验室检查结果综合考虑决定血液净化次数。
参考文献：
[1] 巩江，倪士峰，刘晓宇，等.国产蘑菇科毒蕈药学研究概况[J].辽宁中医药大学学报， 2009(9)：48-49.
[2] C Köppel. Clinical symptomatology and management of mushroom poisoning[J]. Toxicon，1994，31(12)：1513-1540.
[3] 李增攀，黄亮，曹春水，等. 毒蕈中毒的分类诊治进展(一)——早发型中毒[J].岭南急诊医学杂志，2008，13(2)：157-159.
[4] 李增攀，黄亮，曹春水，等.毒蕈中毒的分类诊治进展（二）——迟发型中毒[J].岭南急诊医学杂志，2008(3)：239-240.
[5] 李增攀，黄亮，曹春水，等.毒蕈中毒的分类诊治进展（三）——缓发型中毒[J].岭南急诊医学杂志，2008(4)：318-319.
[6] 刘小权，邓阳彬，刘俐.联合血液净化治疗儿童毒蕈中毒[J].中国小儿急救医学，2014,21（6）：381-382.
[7] 贾乐文，杭宏东，秦风琦，等.血液透析、血液灌流治疗急性毒蕈中毒并发多脏器衰竭疗效分析[J].中国血液净化，2005，4(2)：104-105.
[8] 李小鹏，钟渊斌，张伦理.血液净化联合内科常规治疗与单纯药物治疗64例重症毒蕈中毒效果比较[J].中国肝脏病杂志(电子版)，2013(4)：50-54.
[9] Erden，Esmeray K，Karagöz， et al. Acute liver failure caused by mushroom poisoning： a case report and review of the literature[J]. Int Med Case Rep J，2013：22(6)：85-90.
[10] Chen W C，Kassi M，Saeed U，et al. A Rare Case of Amatoxin Poisoning in the State of Texas[J]. Case Reports in Gastroenterol，2012，6(2)：350-357.
[11] 李俊生. 血液灌流联合血液透析治疗急性毒蕈中毒并发多器官功能衰竭患者的临床观察[J]. 中国中西医结合急救杂志，2009，16(6)：376.
[12] 翁桂蓉.血液灌流救治毒蕈中毒57例[J].中华危重病急救医学，2012，24(6)：368.
[13] 武志远，洪捷，梁宇峰，等. 血液净化救治毒蕈中毒患儿的疗效观察[J]. 中国小儿急救医学，2011，18(2)：152-153.
[14] 蓝光明，龚丽娅，钟敏华，等.肝损伤型毒蕈中毒的救治效果分析[J].中华卫生应急电子杂志，2016，2(1)：26-29.
[15] 张高福，王墨.血液灌流治疗儿童毒蕈中毒专家共识解读[J].中国小儿急救医学， 2018， 25(8)：580-581.
《儿童血液灌流临床应用专家共识》(以下简称《共识》)中提及血液灌流(hemoperfusion，HP)在儿童毒蕈中毒中的应用。毒蕈俗称毒蘑菇，其毒性成分复杂，至今已知180多种[1] ，在我国山区地带广泛分布。毒蕈中毒临床表现复杂多样，病情重，变化快，病死率高，多在春夏、夏秋等季节发生，多为群体发病。如不能及时准确诊断和救治，常可危及生命。HP是抢救儿童毒蕈中毒的一个重要手段，现就血液灌流治疗儿童毒蕈中毒部分解读如下。
1、临床分型
毒蕈中毒素成分较复杂，其含有主要的毒物类型有胃肠毒素、神经毒素、溶血毒素、原浆毒素、肝毒素等。一种毒蕈可能含有多种毒素，一种毒素可能存在于多种毒蕈中。按发病时间分为早发型(<6h)、迟发型(6～24h)和缓发型(>24h)三型。根据毒蕈中毒的临床表现，临床大致分为胃肠型、神经精神型、溶血型、中毒性肝炎型等四型，各型间可相互重叠[2-5]。
2、诊断标准
(1)有明确进食毒蕈的病史及相应的临床表现；
(2)胃内容物、残余食物行毒物鉴定结果是毒蕈。
3、治疗
3.1
排出毒物
催吐、洗胃、导泻，神志清醒者及时催吐，尽快给予洗胃。洗胃可用1：5000高锰酸钾溶液，洗胃后灌入活性炭，吸附30～60min后用硫酸钠或硫酸镁导泻。
3.2
对症与支持治疗
积极纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱；利尿，促使毒物排出，5%碳酸氢钠碱化尿液。对有肝损害者给予保肝支持治疗。肾上腺皮质激素对急性溶血、中毒性肝损害、中毒性心肌炎等有一定治疗作用，其应用原则是早期、短程(一般3～5d)、大剂量。出血明显者宜输新鲜血或血浆、补充必需的凝血因子。有精神症状或有惊厥者应予镇静或抗惊厥治疗。
3.3
解毒剂治疗
阿托品或盐酸戊乙奎醚(长托宁)适用于含毒蕈碱的毒蕈中毒，出现胆碱能症状者应早期使用。巯基络合剂(二巯基丙磺酸钠、二巯丁二钠)对肝损害型毒蕈中毒有一定疗效。细胞色素C可降低毒素与蛋白结合，加速毒素清除。
3.4
血液净化疗法
毒蕈中毒没有特异性解毒药。血液净化是治疗毒蕈中毒的有效手段，需要根据不同临床表现选择血液净化模式。由于毒素成分为含有数个氨基酸的多肽，属中、大分子物质，且毒蕈成分部分与血浆蛋白结合，普遍推荐HP治疗，单纯使用血液透析(hemodialysis，HD)或连续性血液净化，效果较差。HP通过吸附作用可以快速有效吸附毒素，阻断毒蕈毒素的脏器毒性。因此，可以早期进行HP，3～6h内最佳。国内外大量文献报道：早期进行HP可以有效减少患儿血液中毒素及炎症因子含量，降低体内总胆红素、间接胆红素、丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转移酶、肌酐、尿素氮、心肌酶谱水平，改善患儿临床症状。每次HP的时间以2～4h为宜，间隔12～24进行1次，总次数以3～5次为宜[6-11]。
如果患儿存在急性肾损伤、电解质紊乱、代谢性酸中毒等内环境紊乱，可以选择HD或连续性血液滤过(continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)联合HP[11-12]，HP+HD或HP+CVVH较单纯HP效果更好。对于伴随肝肾损害和溶血的患者，还可以选择血浆置换(plasma exchange，PE)或者HP+PE[13-14]。连续性血液净化对多脏器损伤患者的血流动力学影响相对较小，且能维持内环境的相对稳定，较单纯HP、HD能明显降低毒蕈中毒并多脏器功能损害患者的病死率。因此，对于严重毒蕈中毒伴多脏器功能损害者，连续性的联合血液净化治疗是最佳选择[6-11]。
2017年中国医师协会儿科分会血液净化专业委员会对血液净化治疗儿童毒蕈中毒进行回顾性分析(结果待发表)，共16家单位提供61例病例资料，中毒患儿平均年龄为6.51岁（1～13岁）。行HP的患儿有10例，主要表现为意识障碍等神经精神型；行PE的患儿有14例，主要表现为中毒性肝炎型、溶血型、神经精神型；行PE+HD的患儿有12例，主要表现为合并急性肾功能衰竭，其他患儿采用联合血液净化模式[15]。
因此需根据患儿临床表现决定是否进行血液净化，在患儿可耐受的情况下，尽早开始血液净化治疗，3～6h内最佳。需根据患儿临床表现及实验室检查结果综合考虑决定血液净化次数。
参考文献：
[1] 巩江，倪士峰，刘晓宇，等.国产蘑菇科毒蕈药学研究概况[J].辽宁中医药大学学报， 2009(9)：48-49.
[2] C Köppel. Clinical symptomatology and management of mushroom poisoning[J]. Toxicon，1994，31(12)：1513-1540.
[3] 李增攀，黄亮，曹春水，等. 毒蕈中毒的分类诊治进展(一)——早发型中毒[J].岭南急诊医学杂志，2008，13(2)：157-159.
[4] 李增攀，黄亮，曹春水，等.毒蕈中毒的分类诊治进展（二）——迟发型中毒[J].岭南急诊医学杂志，2008(3)：239-240.
[5] 李增攀，黄亮，曹春水，等.毒蕈中毒的分类诊治进展（三）——缓发型中毒[J].岭南急诊医学杂志，2008(4)：318-319.
[6] 刘小权，邓阳彬，刘俐.联合血液净化治疗儿童毒蕈中毒[J].中国小儿急救医学，2014,21（6）：381-382.
[7] 贾乐文，杭宏东，秦风琦，等.血液透析、血液灌流治疗急性毒蕈中毒并发多脏器衰竭疗效分析[J].中国血液净化，2005，4(2)：104-105.
[8] 李小鹏，钟渊斌，张伦理.血液净化联合内科常规治疗与单纯药物治疗64例重症毒蕈中毒效果比较[J].中国肝脏病杂志(电子版)，2013(4)：50-54.
[9] Erden，Esmeray K，Karagöz， et al. Acute liver failure caused by mushroom poisoning： a case report and review of the literature[J]. Int Med Case Rep J，2013：22(6)：85-90.
[10] Chen W C，Kassi M，Saeed U，et al. A Rare Case of Amatoxin Poisoning in the State of Texas[J]. Case Reports in Gastroenterol，2012，6(2)：350-357.
[11] 李俊生. 血液灌流联合血液透析治疗急性毒蕈中毒并发多器官功能衰竭患者的临床观察[J]. 中国中西医结合急救杂志，2009，16(6)：376.
[12] 翁桂蓉.血液灌流救治毒蕈中毒57例[J].中华危重病急救医学，2012，24(6)：368.
[13] 武志远，洪捷，梁宇峰，等. 血液净化救治毒蕈中毒患儿的疗效观察[J]. 中国小儿急救医学，2011，18(2)：152-153.
[14] 蓝光明，龚丽娅，钟敏华，等.肝损伤型毒蕈中毒的救治效果分析[J].中华卫生应急电子杂志，2016，2(1)：26-29.
[15] 张高福，王墨.血液灌流治疗儿童毒蕈中毒专家共识解读[J].中国小儿急救医学， 2018， 25(8)：580-581.
