非生物人工肝(NBAL) 常被用作乙型肝炎病毒相关的慢加急性肝衰竭 (HBV-ACLF) 的一线治疗。本研究为中南大学湘雅医院对186例HBV-ACLF患者接受不同NBAL治疗的探讨，旨在比较综合药物治疗、血浆置换（PE）、双重血浆分子吸附系统（DPMAS）加半剂量PE（DPMAS+PE）治疗HBV-ACLF患者的疗效和成本效益比（CER）。本原文发表在《Journal of Clinical and Translational Hepatology》杂志上。

研究方案

纳入标准：

（1）18-65岁；

（2）由HBV感染引起的ACLF患者；

（3）符合亚太肝脏研究协会（APASL）对ACLF的诊断标准。

排除标准：

（1）妊娠或哺乳期；

（2）既往肝移植；

（3）肝癌或其他恶性肿瘤；

（4）HIV感染或其他免疫功能低下者；

（5）合并严重的心脏、呼吸和血液系统疾病。

研究对象是中南大学湘雅医院2020年06月至2021年10月186例HBV-ACLF患者，根据这些患者年龄、性别比、并发症和肝功能以1：1：1的比例随机分为三组：综合治疗组（对照组）、PE组和DPMAS加半剂量PE序贯组（DPMAS+PE组），每组62人受试者（图1）。

入组的186例患者入院后均接受了综合治疗，包括抗病毒治疗、一般支持治疗、补充白蛋白、血浆等血液制品以及对症治疗。

综合治疗组

仅接受综合内科治疗。

PE组

除综合内科治疗外，PE组采用2000 ml生理盐水（含20 U/ml肝素）预冲洗。血泵速度为100-120 ml/min，血浆交换速度为25-30 ml/min。在PE之前，常规给予葡萄糖酸钙和苯海拉明以防止过敏反应。每次PE治疗给予新鲜冷冻血浆2800 ml。

DPMAS+PE组

使用血浆分离器、BS330胆红素吸附柱和中性大孔吸附树脂HA330-Ⅱ。在DPMAS后，开始序贯半剂量PE治疗，每次使用血浆1400 ml。

图1：患者纳入流程图

主要结果指标

（1）受试者未进行肝移植存活人数

（2）受试者肝移植人数

（3）受试者死亡人数

以上观察时间范围均为90天。

次要结果指标

生化指标改善情况：胆红素和转氨酶。

（1）临床症状改善，包括乏力、厌食、腹胀、出血；无肝性脑病；

（2）黄疸消退，肝脏大小正常化；

（3）肝功能指标改善(TBIL<5×正常上限，PTA>40%或INR<1.5)。

本研究中的存活率是指非肝移植存活率。

在本研究中，成本效益比（CER）和增量成本效益比（ICER）将用于三个治疗组的成本效益分析，其中CER=总成本/有效率，ICER=成本差异/有效率的差异。CER值越小，获得单位效应的成本越低，相应的治疗组越经济。较小的ICER值表明增加有效性的额外成本较少，并表明治疗方案相比替代方案更经济。

（1）ICER＜GDP，完全值得；

（2）GDP＜ICER＜3*GDP，可以接受；

（3）ICER＞3*GDP，不值得。

研究结果

在任何临床特征或基线参数方面三组之间均无显著差异。

为了研究不同程度肝功能衰竭的预后，我们将肝功能衰竭分为四个亚组，I组（PTA>40%）、II组（PTA 30-40%）、III组（PTA 20-30%）和组IV（PTA<20%）。根据治疗前PTA水平，比较不同肝功能衰竭下不同NBAL策略的短期（28天）和长期（90天）有效率、无肝移植存活率。

DPMAS+PE组28天有效率显著高于对照组；

I组中DPMAS+PE组28天有效率显著高于PE组 ；

II组中PE组28天有效率高于对照组；

III组中28天有效率无显著差异；

总体三个组的90天存活率没有显著差异；

I组中DPMAS+PE组的90天生存率明显高于PE或对照组。

图2：根据肝功能衰竭程度不同组的治疗效果

注：a与对照组比较；b与PE组比较

三组治疗前后INR、Cr水平差异无统计学意义；ALT、AST、ALB、K⁺和Ca²⁺水平显著降低。DPMAS+PE组治疗后TBIL和PLT水平显著低于治疗前水平。

图3：NBAL治疗前后三个研究组的血清生化指标

DPMAS+PE组TBIL和Cr下降率明显大于PE组；PE组AST下降幅度大于对照组和DPMAS+PE组。三组INR、ALT和ALB 的下降率均无显著差异。

图4：NBAL治疗后生化指标下降率比较

注：a对照组与PE组的比较；

b为PE和DPMAS+PE组的比较

I组DPMAS+PE组的CER值显著低于PE组和对照组，表明具有更好的成本效益优势。此外，DPAMS+PE组的ICER低于人均GDP，表明增加的成本是完全值得的。PE组各组ICER值均高于人均GDP，为绝对劣势策略。

图5：所有治疗组的CER 和ICER

PE组和DPMAS组不良反应发生率分别为18.13%和17.86%，经抗过敏治疗后均好转。

对照组患者均未出现不良反应。

在90天观察期内，用于治疗HBV-ACLF患者的两种NBAL均未出现凝血功能障碍或低血压等严重不良事件。

结论

与对照组相比，DPMAS+PE和PE治疗在PTA>40的患者（I 组）中提高了28天有效率和90天无肝移植生存率。DPMAS+PE和PE均能有效降低ACLF患者的ALT和AST水平，然而，与其他研究相比，PE中TBIL水平的降低没有显著差异。

在本研究中，DPMAS+PE和PE均能有效降低ACLF患者的ALT和AST水平。DPMAS+PE降低胆红素的能力明显优于单独使用PE。

尽管 DPMAS 被认为可以减少所需的血浆量，但它增加了治疗成本。目前，全球缺乏对NBAL 联合治疗的计量经济学评估。本研究发现DPMAS与半剂量PE序贯治疗可以节省新鲜冷冻血浆并降低治疗成本。此外，在PTA>40%的患者中，DPMAS+PE治疗具有较低的CER值和较好的成本效益优势。同时，DPMAS+PE显著提高了PTA>40%患者的疗效和无肝移植生存率。因此，DPMAS与半剂量PE序贯治疗可能是HBV-ACLF患者的可行选择，尤其是 PTA>40%的患者。

综上所述，与单纯PE治疗相比，DPMAS+PE在改善ACLF患者的肝功能和肌酐水平方面更有效，在提高PTA>40%的HBV-ACLF患者90天无肝移植生存率方面更有效，具有成本效益优势。DPMAS+PE仅在HBV-ACLF的初始阶段有效。因此，DPMAS+PE可能是用于治疗PTA>40%的HBV-ACLF 患者（I 组）一种潜在的NBAL方法。需要进一步的前瞻性研究来探究DPMAS+PE对长期生存的影响。