文献解读 | 血浆置换联合双重血浆分子吸附治疗提高慢加急性肝衰竭预后
发布时间：2019-01-18
导读
近期，重庆医科大学附属二院感染科发表在《中华肝脏病杂志》上一篇文献，主要阐述了双重血浆吸附（DPMAS）与血浆置换（PE）对比，疗效与安全性的评价。
一
文献对比了三种治疗模式
1、单纯PE；
2、等量PE（2500ml）联合DPMAS（血浆处理量6L），分为DPMAS-A：先PE后DPMAS；DPMAS-B：先DPMAS后PE两种情况；
3、低置换量LPE（1500ml）
二
疗效评估采用的是
《非生物型人工肝治疗肝衰竭指南2016年版》标准
1、近期疗效4周好转率；乏力、纳差、腹胀、出血倾向等临床症状明显好转，肝性脑病消失 ；黄疸、腹水等体征明显好转 ；肝功能指标明显好转[ 总胆红素降至5倍正常值以下，凝血酶原活动度（PTA）> 40％或国际标准化比率（INR）< 1.6]；
2、远期疗效12周生存率
三
疗效对比
1、早期肝衰
PE联合DPMAS三组对比单纯PE组均有统计学意义，
差异明显
2、中期肝衰
3、晚期肝衰
中、晚期患者选择各种人工肝治疗模式，疗效均无明显差异，可能与选择患者例数少有关系，但也提示，在临床选择人工肝治疗的患者，尽量偏早期。
四
关于PE联合DPMAS能增加疗效，文献解释如下
1、PE优势：清除毒素、补充生物活性物质；PE不足：a、小分子水溶性毒素清除差；b、对肝性脑病、肝肾综合征并发症治疗不佳、不改善晚期肝衰竭预后；c、产生代谢性碱中毒、脑水肿、过敏反应；
2、DPMAS优势：中大分子、蛋白结合毒素吸附、胆红素、胆汁酸吸附强；DPMAS不足：a、不能补充白蛋白、凝血因子等物质；b、白蛋白损耗大、凝血因子也有吸附。
PE联合DPMAS弥补各自缺陷、增强肝衰竭毒素吸附效率、减少不良反应发生率。
五
治疗后生化指标改变情况
1、单纯 PE 组治疗后改善情况：
PTA 上升 39.96%，白蛋白上升 2.63%，总胆红素下降 14.13%，ALT 下降38.24%，AST 下降 21.43%，胆汁酸下降 4.81%；
2、LPE+DPMAS治疗后改善情况：
PTA 上升仅 7.14%，与 PE 组差异有统计学意义；白蛋白下降 3.08%，与 PE组比较差异有统计学意义；总胆红素下降 18.5%，与 PE 组差异有统计学意义；ALT 下降 32.51%，与 PE 组差异无统计学意义 ；AST 下降 17.18%，与 PE 组差异无统计学意义 ；胆汁酸下降 13.58%，与 PE 组差异有统计学意义。
LPE+DPMAS组与单纯PE对比，降低胆红素、胆汁酸效果明显，但也存在白蛋白下降、凝血功能改善差的不足。
3、PE+DPMAS-A、PE+DPMAS-B组治疗后改善情况：
PE+DPMAS-A治疗后 PTA 上升 19.20%，与 PE 组差异有统计学意义；白蛋白下降 2.82%，与 PE 组差异有统计学意义；总胆红素下降 21.99%，与 PE 组差异有统计学意义；ALT 下降 46.62%，与 PE 组差异有统计学意义；AST 下降 24.05%，胆汁酸下降 16.17%，与 PE组差异有统计学意义。
PE+DPMAS-A组与单纯PE对比，降低胆红素、胆汁酸效果明显，但也存在白蛋白下降、凝血功能改善差的不足。
PE+DPMAS-B治疗后，PTA 上升 24.42%，白蛋白上升 0.88%，与 PE 组差异均无统计学意义 ；总胆红素下降 28.26%，与 PE 组差异有统计学意义；ALT 下降 38.58%，AST 下降 16.62%，与PE 组差异均无统计学意义 ；胆汁酸下降 12.07%，与 PE 组差异有统计学意义（ P < 0.05）。
PE+DPMAS-B组与单纯PE对比，降低胆红素、胆汁酸效果明显，同时白蛋白改善、凝血功能改善并无明显差异。
所以，PE+DPMAS-B是本文最推崇的一种治疗模式组合。
六
人工肝治疗各组安全性对比
各组均出现过敏反应，表现为皮疹、瘙痒、口唇麻木、，经抗过敏处理后继续完成治疗，治疗过程中均无活动性出血发生，血压下降经过扩容处理后均能纠正，电解质无变化。
但，治疗前后，血红蛋白、血小板均有明显变化，且PE与DPMAS联合有叠加效应，考虑是分离器对血细胞破坏有关，或者是抗凝剂影响。
七
全文最终观点
较单纯 PE 而言，PE 联合 DPMAS治疗能明显提高人工肝治疗慢加急性肝衰竭的有效率（尤其是早期肝衰竭），不仅能提高对高胆红素血症、高胆汁酸血症的清除能力，还能减少血浆用量。通过调整 PE 与 DPMAS 的治疗顺序，即先行DPMAS 治疗后行 PE 治疗，能改善 DPMAS 对凝血功能和白蛋白水平的不良影响。
导读
近期，重庆医科大学附属二院感染科发表在《中华肝脏病杂志》上一篇文献，主要阐述了双重血浆吸附（DPMAS）与血浆置换（PE）对比，疗效与安全性的评价。
一
文献对比了三种治疗模式
1、单纯PE；
2、等量PE（2500ml）联合DPMAS（血浆处理量6L），分为DPMAS-A：先PE后DPMAS；DPMAS-B：先DPMAS后PE两种情况；
3、低置换量LPE（1500ml）
二
疗效评估采用的是
《非生物型人工肝治疗肝衰竭指南2016年版》标准
1、近期疗效4周好转率；乏力、纳差、腹胀、出血倾向等临床症状明显好转，肝性脑病消失 ；黄疸、腹水等体征明显好转 ；肝功能指标明显好转[ 总胆红素降至5倍正常值以下，凝血酶原活动度（PTA）> 40％或国际标准化比率（INR）< 1.6]；
2、远期疗效12周生存率
三
疗效对比
1、早期肝衰
PE联合DPMAS三组对比单纯PE组均有统计学意义，
差异明显
2、中期肝衰
3、晚期肝衰
中、晚期患者选择各种人工肝治疗模式，疗效均无明显差异，可能与选择患者例数少有关系，但也提示，在临床选择人工肝治疗的患者，尽量偏早期。
四
关于PE联合DPMAS能增加疗效，文献解释如下
1、PE优势：清除毒素、补充生物活性物质；PE不足：a、小分子水溶性毒素清除差；b、对肝性脑病、肝肾综合征并发症治疗不佳、不改善晚期肝衰竭预后；c、产生代谢性碱中毒、脑水肿、过敏反应；
2、DPMAS优势：中大分子、蛋白结合毒素吸附、胆红素、胆汁酸吸附强；DPMAS不足：a、不能补充白蛋白、凝血因子等物质；b、白蛋白损耗大、凝血因子也有吸附。
PE联合DPMAS弥补各自缺陷、增强肝衰竭毒素吸附效率、减少不良反应发生率。
五
治疗后生化指标改变情况
1、单纯 PE 组治疗后改善情况：
PTA 上升 39.96%，白蛋白上升 2.63%，总胆红素下降 14.13%，ALT 下降38.24%，AST 下降 21.43%，胆汁酸下降 4.81%；
2、LPE+DPMAS治疗后改善情况：
PTA 上升仅 7.14%，与 PE 组差异有统计学意义；白蛋白下降 3.08%，与 PE组比较差异有统计学意义；总胆红素下降 18.5%，与 PE 组差异有统计学意义；ALT 下降 32.51%，与 PE 组差异无统计学意义 ；AST 下降 17.18%，与 PE 组差异无统计学意义 ；胆汁酸下降 13.58%，与 PE 组差异有统计学意义。
LPE+DPMAS组与单纯PE对比，降低胆红素、胆汁酸效果明显，但也存在白蛋白下降、凝血功能改善差的不足。
3、PE+DPMAS-A、PE+DPMAS-B组治疗后改善情况：
PE+DPMAS-A治疗后 PTA 上升 19.20%，与 PE 组差异有统计学意义；白蛋白下降 2.82%，与 PE 组差异有统计学意义；总胆红素下降 21.99%，与 PE 组差异有统计学意义；ALT 下降 46.62%，与 PE 组差异有统计学意义；AST 下降 24.05%，胆汁酸下降 16.17%，与 PE组差异有统计学意义。
PE+DPMAS-A组与单纯PE对比，降低胆红素、胆汁酸效果明显，但也存在白蛋白下降、凝血功能改善差的不足。
PE+DPMAS-B治疗后，PTA 上升 24.42%，白蛋白上升 0.88%，与 PE 组差异均无统计学意义 ；总胆红素下降 28.26%，与 PE 组差异有统计学意义；ALT 下降 38.58%，AST 下降 16.62%，与PE 组差异均无统计学意义 ；胆汁酸下降 12.07%，与 PE 组差异有统计学意义（ P < 0.05）。
PE+DPMAS-B组与单纯PE对比，降低胆红素、胆汁酸效果明显，同时白蛋白改善、凝血功能改善并无明显差异。
所以，PE+DPMAS-B是本文最推崇的一种治疗模式组合。
六
人工肝治疗各组安全性对比
各组均出现过敏反应，表现为皮疹、瘙痒、口唇麻木、，经抗过敏处理后继续完成治疗，治疗过程中均无活动性出血发生，血压下降经过扩容处理后均能纠正，电解质无变化。
但，治疗前后，血红蛋白、血小板均有明显变化，且PE与DPMAS联合有叠加效应，考虑是分离器对血细胞破坏有关，或者是抗凝剂影响。
七
全文最终观点
较单纯 PE 而言，PE 联合 DPMAS治疗能明显提高人工肝治疗慢加急性肝衰竭的有效率（尤其是早期肝衰竭），不仅能提高对高胆红素血症、高胆汁酸血症的清除能力，还能减少血浆用量。通过调整 PE 与 DPMAS 的治疗顺序，即先行DPMAS 治疗后行 PE 治疗，能改善 DPMAS 对凝血功能和白蛋白水平的不良影响。
