【新治疗手段】HA380联合高容量血液滤过治疗蛛网膜下腔出血
发布时间：2021-12-15
背景介绍
颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔称为蛛网膜下腔出血（subar achnoid hemorrhage，SAH）。临床上将SAH分为外伤性与非外伤性两大类。近年来，血管介入技术、诊断方法与围手术期处理均有较大进展。但是，SAH患者的预后仍然较差，病死率高达45%，且存活者的残障率也较高[1]。
案例报道
摘要
我们报告了一例继发于脑动脉瘤破裂的蛛网膜下腔出血（SAH）患者，在没有证实感染源的情况下，使用高剂量血管加压素进行顽固性休克治疗。该患者接受了高容量血液滤过加吸附治疗，解决了血流动力学恶化问题，神经系统恢复良好。该临床病例表明，行体外灌流在SAH并发症治疗中具有可行性。
简介
研究显示，蛛网膜下腔出血（SAH）预后与细胞因子水平存在相关性[1]。早期，细胞因子在中枢和外周水平的升高（主要是白细胞介素-6（IL-6），在24-48小时出现第一个峰值，以及中性粒细胞活化等其他炎症事件），与神经系统恶化和延迟性脑缺血的发展密切相关[1-3]。此外，严重的全身炎症状态可导致严重的循环障碍，导致多器官衰竭和死亡[4]。我们的研究小组提出，使用体外灌流疗法可以预防SAH患者的并发症和显著降低细胞因子水平，改善神经系统预后。
病例介绍
一名57岁男性右侧后交通动脉瘤样性SAH，经夹闭手术排除，进入重症监护室。初始CT显示改良的Fisher分级IV和世界神经外科医师联盟（WorldFederationofNeurologicalSurgeons，WFNS）量表评分IV。术后第4天，出现发热、低血压和炎症参数升高（表1），微生物学检查阴性，胸片正常，显示炎症性脑脊液(CSF)。开始使用广谱抗生素，但其血流动力学恶化（去甲肾上腺素1.5μg/kg/min和肾上腺素1μg/kg/min），需要使用高级血流动力学监测(PiCCO)进行引导复苏，未达到理想值(CI 4L/min/m2、SVRI 850 dyns/cm5/m2和MAP<70mmHg）。尽管优化了容量反应的预测因子，但是神经功能参数不理想，组织氧压16mmHg、外周灌注异常、毛细血管再充盈时间异常。第二项微生物研究呈阴性。由于高炎症表型，考虑了血液净化疗法。
在百特(Baxter)的Prismaflex设备中进行了12小时的血液灌流(HP)(HA380,健帆生物)联合高容量血液滤过(HVHF)，血流量为250mL/min，置换液流速为70mL/kg/h。HP灌流器安装在滤器后，第2天和第3天仅单独HVHF 8小时，其他参数相同。结果显示，血管活性药物显著减少，炎症参数明显改善(图1)。脑CT显示无血管痉挛或延迟性脑缺血。术后39天，患者出院，无神经系统后遗症。
图1. HA-380联合HVHF治疗期间血流动力学和神经监测参数的变化。血流动力学参数用黑色符号表示（右y轴）。去甲肾上腺素和肾上腺素用灰色符号表示（左轴）。在HA-380联合HVHF治疗的第一天，肾上腺素停止，去甲肾上腺素显著降低。CPP，脑灌注压；颅内压；PtiO2，组织氧分压；HVHF，高容量血液滤过。
讨论和结论
在SAH中，已经证实高水平细胞因子和高乳酸-丙酮酸比的神经炎症与迟发性脑缺血相关[6]。血脑屏障完整性的丧失和血红蛋白的分解产物会激活细胞免疫，导致在脑脊液和血浆水平产生促炎细胞因子和粘附分子[7-9]。
对于伴有难治性休克的全身炎症综合征的患者建议用血液净化疗法[10]。我们使用能够通过分子筛作用和疏水作用吸附白介素的大孔树脂进行灌流，并将其与HVHF联合以增强其效果[11–13]。研究表明，外周血IL-1的中和作用与更好的神经功能结果相关[8]。
因此，我们建议将血液吸附联合HVHF作为SAH伴顽固性休克的抢救治疗，血管活性药物使用量减少、血浆IL-6从34.4pg/mL降至4.8pg/mL、CSF乳酸水平降低，维持足够的脑灌注，且无延迟性脑缺血或脑梗塞的发生（图2）。
图2.脑CT灌注、CT血管造影和出院时CT的变化。a、b血流图(CBF)和MTT显示正常的对称脑灌注。c、d CBF和MMT显示弥漫性低灌注，在HP+HVHF开始时CBF轻度降低。e、f CBF和MMT显示轻度弥漫性低灌注，HA-380联合HVHF后优于先前灌注。g无近端颅内动脉血管痉挛的CT血管造影。h SAH后1个月的脑CT，在先前低灌注区没有新的低密度病变。SAH，蛛网膜下腔出血；MTT，平均运输时间；HVHF，高容量血液滤过；HP，血液灌流。
病例报道小结
HA380 树脂血液灌流器以中性大孔吸附树脂作为吸附剂，通过三维网状结构的分子筛作用和树脂分子基团与被吸附物之间的范德华力及亲脂疏水特性，可有效吸附TNF-α及IL-6、IL-8等细胞因子炎症介质。本病例通过HVHF联合血液灌流（HA380），降低炎症因子、CSF乳酸水平，减少血管活性药物的用量、维持足够的脑灌注，且无延迟性脑缺血或脑梗塞的发生。
健帆HA380一次性使用血液灌流器
参考文献
[1]中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015。
[2]McMahon CJ, Hopkins S, Vail A, King AT, Smith D, Illingworth KJ, et al. Inflammation as a predictor for delayed cerebral ischemia after aneurysmal subarachnoid haemorrhage. J Neurointerv Surg. 2013;5(6):512–7.
[3]Savarraj JPJ, Parsha K, Hergenroeder GW,Zhu L, Bajgur SS, Ahn S, et al. Systematic
model of peripheral inflammation after subarachnoid hemorrhage. Neurology. 2017;88(16):1535–45.
[4]Mc Girt MJ, Mavropoulos JC, McGirt LY, Alexander MJ, Friedman AH, Laskowitz DT, et al. Leukocytosis as an independent risk factor for cerebral vasospasm following aneurysmal subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg.2003;98(6):1222–6.
[5]Rimmelé T, Kellum JA. Clinical review: blood purification for sepsis. Crit Care. 2011;15(1):
205.
[6]Dangoisse C, Dickie H, Tovey L, Ostermann M. Correction of hyper- and hyponatraemia
during continuous renal replacement therapy. Nephron Clin Pract. 2014;128(3–4):394–8.
[7]Sarrafzadeh A, Schlenk F, Gericke C, Vajkoczy P. Relevance of cerebral interleukin-6 after
aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Neurocrit Care. 2010;13(3):339–46.
[8]Zhiyuan V, Kwok G. Neuroinflammation responses after subarachnoid hemorrhage: a review. J Clin Neurosci. 2017;42:7–11.
[9]Galea J, Ogungbenro K, Hulme S, Patel H, Scarth S, Hoadley M, et al. Reduction of inflammation after administration of interleukin-1 receptor antagonist following aneurysmal subarachnoid hemorrhage: results of the subcutaneous interleukin-1Ra in SAH (SCILSAH) study. J Neurosurg. 2018;128(2):515–23.
[10]Thornton P, Pinteaux E, Gibson RM, Allan SM, Rothwell NJ. Interleukin-1-induced neurotoxicity is mediated by glia and requires caspase activation and free radical release. J
Neurochem. 2006;98(1):258–66.
[11]Poli EC, Rimmelé T, Schneider AG. Hemoadsorption with CytoSorb®. Intensive Care Med.
2019;45(2):236–9.
[12]Malard B, Lambert C, Kellum JA. In vitro comparison of the adsorption of inflammatory mediators by blood purification devices. Intensive Care Med Exp. 2018;6(1):12.
[13]Chu L, Li G, Yu Y, Bao X, Wei H, Hu M.Clinical effects of hemoperfusion combined.
with pulse high-volume hemofiltration on septic shock. Medicine. 2020;99(9):e19058.
[14]Sun S, He L, Bai M, Liu H, Li Y, Li L, et al. High-volume hemofiltration plus hemoperfusion for hyperlipidemic severe acute pancreatitis: a controlled pilot study. Ann Saudi Med.
2015;35(5):352–8.
背景介绍
颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔称为蛛网膜下腔出血（subar achnoid hemorrhage，SAH）。临床上将SAH分为外伤性与非外伤性两大类。近年来，血管介入技术、诊断方法与围手术期处理均有较大进展。但是，SAH患者的预后仍然较差，病死率高达45%，且存活者的残障率也较高[1]。
案例报道
摘要
我们报告了一例继发于脑动脉瘤破裂的蛛网膜下腔出血（SAH）患者，在没有证实感染源的情况下，使用高剂量血管加压素进行顽固性休克治疗。该患者接受了高容量血液滤过加吸附治疗，解决了血流动力学恶化问题，神经系统恢复良好。该临床病例表明，行体外灌流在SAH并发症治疗中具有可行性。
简介
研究显示，蛛网膜下腔出血（SAH）预后与细胞因子水平存在相关性[1]。早期，细胞因子在中枢和外周水平的升高（主要是白细胞介素-6（IL-6），在24-48小时出现第一个峰值，以及中性粒细胞活化等其他炎症事件），与神经系统恶化和延迟性脑缺血的发展密切相关[1-3]。此外，严重的全身炎症状态可导致严重的循环障碍，导致多器官衰竭和死亡[4]。我们的研究小组提出，使用体外灌流疗法可以预防SAH患者的并发症和显著降低细胞因子水平，改善神经系统预后。
病例介绍
一名57岁男性右侧后交通动脉瘤样性SAH，经夹闭手术排除，进入重症监护室。初始CT显示改良的Fisher分级IV和世界神经外科医师联盟（WorldFederationofNeurologicalSurgeons，WFNS）量表评分IV。术后第4天，出现发热、低血压和炎症参数升高（表1），微生物学检查阴性，胸片正常，显示炎症性脑脊液(CSF)。开始使用广谱抗生素，但其血流动力学恶化（去甲肾上腺素1.5μg/kg/min和肾上腺素1μg/kg/min），需要使用高级血流动力学监测(PiCCO)进行引导复苏，未达到理想值(CI 4L/min/m2、SVRI 850 dyns/cm5/m2和MAP<70mmHg）。尽管优化了容量反应的预测因子，但是神经功能参数不理想，组织氧压16mmHg、外周灌注异常、毛细血管再充盈时间异常。第二项微生物研究呈阴性。由于高炎症表型，考虑了血液净化疗法。
在百特(Baxter)的Prismaflex设备中进行了12小时的血液灌流(HP)(HA380,健帆生物)联合高容量血液滤过(HVHF)，血流量为250mL/min，置换液流速为70mL/kg/h。HP灌流器安装在滤器后，第2天和第3天仅单独HVHF 8小时，其他参数相同。结果显示，血管活性药物显著减少，炎症参数明显改善(图1)。脑CT显示无血管痉挛或延迟性脑缺血。术后39天，患者出院，无神经系统后遗症。
图1. HA-380联合HVHF治疗期间血流动力学和神经监测参数的变化。血流动力学参数用黑色符号表示（右y轴）。去甲肾上腺素和肾上腺素用灰色符号表示（左轴）。在HA-380联合HVHF治疗的第一天，肾上腺素停止，去甲肾上腺素显著降低。CPP，脑灌注压；颅内压；PtiO2，组织氧分压；HVHF，高容量血液滤过。
讨论和结论
在SAH中，已经证实高水平细胞因子和高乳酸-丙酮酸比的神经炎症与迟发性脑缺血相关[6]。血脑屏障完整性的丧失和血红蛋白的分解产物会激活细胞免疫，导致在脑脊液和血浆水平产生促炎细胞因子和粘附分子[7-9]。
对于伴有难治性休克的全身炎症综合征的患者建议用血液净化疗法[10]。我们使用能够通过分子筛作用和疏水作用吸附白介素的大孔树脂进行灌流，并将其与HVHF联合以增强其效果[11–13]。研究表明，外周血IL-1的中和作用与更好的神经功能结果相关[8]。
因此，我们建议将血液吸附联合HVHF作为SAH伴顽固性休克的抢救治疗，血管活性药物使用量减少、血浆IL-6从34.4pg/mL降至4.8pg/mL、CSF乳酸水平降低，维持足够的脑灌注，且无延迟性脑缺血或脑梗塞的发生（图2）。
图2.脑CT灌注、CT血管造影和出院时CT的变化。a、b血流图(CBF)和MTT显示正常的对称脑灌注。c、d CBF和MMT显示弥漫性低灌注，在HP+HVHF开始时CBF轻度降低。e、f CBF和MMT显示轻度弥漫性低灌注，HA-380联合HVHF后优于先前灌注。g无近端颅内动脉血管痉挛的CT血管造影。h SAH后1个月的脑CT，在先前低灌注区没有新的低密度病变。SAH，蛛网膜下腔出血；MTT，平均运输时间；HVHF，高容量血液滤过；HP，血液灌流。
病例报道小结
HA380 树脂血液灌流器以中性大孔吸附树脂作为吸附剂，通过三维网状结构的分子筛作用和树脂分子基团与被吸附物之间的范德华力及亲脂疏水特性，可有效吸附TNF-α及IL-6、IL-8等细胞因子炎症介质。本病例通过HVHF联合血液灌流（HA380），降低炎症因子、CSF乳酸水平，减少血管活性药物的用量、维持足够的脑灌注，且无延迟性脑缺血或脑梗塞的发生。
健帆HA380一次性使用血液灌流器
参考文献
[1]中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015。
[2]McMahon CJ, Hopkins S, Vail A, King AT, Smith D, Illingworth KJ, et al. Inflammation as a predictor for delayed cerebral ischemia after aneurysmal subarachnoid haemorrhage. J Neurointerv Surg. 2013;5(6):512–7.
[3]Savarraj JPJ, Parsha K, Hergenroeder GW,Zhu L, Bajgur SS, Ahn S, et al. Systematic
model of peripheral inflammation after subarachnoid hemorrhage. Neurology. 2017;88(16):1535–45.
[4]Mc Girt MJ, Mavropoulos JC, McGirt LY, Alexander MJ, Friedman AH, Laskowitz DT, et al. Leukocytosis as an independent risk factor for cerebral vasospasm following aneurysmal subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg.2003;98(6):1222–6.
[5]Rimmelé T, Kellum JA. Clinical review: blood purification for sepsis. Crit Care. 2011;15(1):
205.
[6]Dangoisse C, Dickie H, Tovey L, Ostermann M. Correction of hyper- and hyponatraemia
during continuous renal replacement therapy. Nephron Clin Pract. 2014;128(3–4):394–8.
[7]Sarrafzadeh A, Schlenk F, Gericke C, Vajkoczy P. Relevance of cerebral interleukin-6 after
aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Neurocrit Care. 2010;13(3):339–46.
[8]Zhiyuan V, Kwok G. Neuroinflammation responses after subarachnoid hemorrhage: a review. J Clin Neurosci. 2017;42:7–11.
[9]Galea J, Ogungbenro K, Hulme S, Patel H, Scarth S, Hoadley M, et al. Reduction of inflammation after administration of interleukin-1 receptor antagonist following aneurysmal subarachnoid hemorrhage: results of the subcutaneous interleukin-1Ra in SAH (SCILSAH) study. J Neurosurg. 2018;128(2):515–23.
[10]Thornton P, Pinteaux E, Gibson RM, Allan SM, Rothwell NJ. Interleukin-1-induced neurotoxicity is mediated by glia and requires caspase activation and free radical release. J
Neurochem. 2006;98(1):258–66.
[11]Poli EC, Rimmelé T, Schneider AG. Hemoadsorption with CytoSorb®. Intensive Care Med.
2019;45(2):236–9.
[12]Malard B, Lambert C, Kellum JA. In vitro comparison of the adsorption of inflammatory mediators by blood purification devices. Intensive Care Med Exp. 2018;6(1):12.
[13]Chu L, Li G, Yu Y, Bao X, Wei H, Hu M.Clinical effects of hemoperfusion combined.
with pulse high-volume hemofiltration on septic shock. Medicine. 2020;99(9):e19058.
[14]Sun S, He L, Bai M, Liu H, Li Y, Li L, et al. High-volume hemofiltration plus hemoperfusion for hyperlipidemic severe acute pancreatitis: a controlled pilot study. Ann Saudi Med.
2015;35(5):352–8.
