血液净化 疗法是目前临床上最常用的危重患者重要脏器功能替代的手段。自1913年第一台人工肾在美国问世以来， 血液净化 疗法已经历了近百年的历史，在近一个世纪的发展中， 血液净化 疗法随着医用材料、制作工艺以及科技的不断进步，为危重症患者的救治开辟了新的领域——体外脏器功能支持。然而单一 血液净化 方法不能实现多种致病物质的全面清除，脏器的损伤也是由多种不同种类、不同分子量、不同理化性质毒素共同作用的结果，因此针对不同病因选择不同的 血液净化 方法或多种 血液净化 方式的联合治疗，即广义的杂合式 血液净化 方法成为 血液净化 疗法发展方向。
    2001年Marshall等首次提出，“杂合式”肾脏替代模式(Hybrid renal replacement therapy,HRRT)，即介于CRRT与IHD中间，延长的间歇性RRT(PIRRT)。具有半连续、低效性、透析为主、滤过为辅等特点。现今，“杂合式” 血液净化 模式不只局限于PIRRT，更应该广义的定义为血液透析、 血液吸附 、血浆置换、 免疫吸附 等各种 血液净化 模式相结合的治疗方式，如CVVHDF、HD+HP、CRRT+HP、PP/PAP、CPFA、DFPP、DPMAS、MARS等。目前广泛应用于急性肾损伤、CSRD-MHD、 中毒 、 脓毒血症 、 MODS 、 急性重症胰腺炎 、肝衰竭等多种疾病。
    对急性肾损伤的治疗
    在急性肾损伤的治疗中，HRRT(SLEDD、EDD)与CRRT、IHD在治疗急性肾损伤中的作用有差异。相关报道有：Fieghen等将77例危重症患者运用几种 血液净化 方式治疗，结果发现在治疗过程中SLEDD能提供与CRRT相当的血流动力学稳定性；Baldwin等的随机对照试验也显示了相同的结论；在欧洲、美国和巴西，EDD是ICU伴有感染 中毒 症和多器官功能衰竭患者治疗的一项重要的体外RRT方式；Kumar等报道EDD在血流动力学稳定以及降低平均动脉压、快速纠正水电解质平衡等方面明显优于IHD。从以上研究可以看出，无论是SLEDD还是EDD都至少显示了与CRRT具有相同的血流动力学的稳定性，而且在治疗危重患者的安全性和有效性方面优于IHD。尽管SLEDD采用低流量血液透析，但是在溶质清除上能达到与CRRT相当的效果。Berbece等比较了SLEDD与CRRT在费用、抗凝剂使用剂量以及溶质清除方面的差异，结果发现，SLEDD可以达到和CRRT相同的溶质清除率，且费用明显低于CRRT。
    目前，关于SLEDD在提高AKI生存率方面的报道较少，以往的研究发现就提高AKI患者肾功能恢复或生存率，多种 血液净化 方式中没有哪一种能优于其他的方式。但近年有少量的研究发现，SLEDD能提高AKI患者的生存率。Wu等对手术后血流动力学不稳定或容量负荷过重的急性肾衰竭(acute renal failure，ARF)患者采用SLEDD和CRRT治疗，结果表明，采用SLEDD治疗后患者的平均动脉压(MAP)高于采用CRRT治疗后，这是SLEDD能降低患者病死率的重要原因；Salahudeen等将运用SLEDD连续模式治疗199例癌症患者，患者的死亡风险显著下降。
    虽然目前有研究发现采用SLEDD治疗能降低AKI患者的病死率，但HRRT作为一种新的治疗AKI方式，关于其是否具有提高AKI患者肾功能恢复、改善患者预后，尚需大样本大规模的临床研究来证实。
    对 中毒 的治疗
    中毒 患者需要体外净化技术清除毒物，而清除毒物的效果要视毒物的理化性质、血液中血药浓度以及不同 血液净化 方式而定。临床上对 中毒 救治首选HP，因 血液灌流 可通过不同吸附材料最大限度吸附清除血液中的毒物。而IHD以弥散原理清除各种水溶性小分子毒物，而用于水溶性毒物 中毒 抢救，但其对脂溶性的、蛋白结合率高的毒物或药物清除效果不佳，因此在临床抢救此类 中毒 多采用HD+HP或CRRT+HP的杂合式方式；与IHD相比，CRRT具有更好的保持血液动力学平衡优点，故CRRT可能主要用于有严重血液动力学不稳定的中毒患者。
    程骏章等报道的连续性 血液净化 (continous blood purification，CBP)串联血液灌流(hemo perfusion，HP)抢救重度中毒44例(主要毒物包括有机磷农药中毒、毒蛇咬伤、鱼胆 中毒 、杀虫剂 中毒 、甲醇 中毒 等)的报告，通过CBP+HP治疗3h内神志转清患者16例，12h内神志转清患者9例，24h内神志转清患者4例，72h内神志转清患者2例，死亡2例。系统性炎症反应综合征患者症状均在CBP+HP治疗24h后缓解， 多器官功能障碍综合征 (multiple organ dysfunction syndrome， MODS )患者16例中死亡2例。CBP+HP治愈率为95.4%，病死率为4.5%。笔者进行HRRT治疗危重急症患者疗效的研究，包括农药以及 药物中毒 、重症胰腺炎、毒蛇咬伤、ARF等，发现采取HRRT治疗与采用CRRT治疗在治愈率以及病死率上无统计学差异，但采用HRRT治疗经济方便，不需要特殊的设备。
    综上所述，CBP+HP等广义杂合式 血液净化 技术在治疗 药物中毒 方面效果明显，且治疗后无药物浓度反弹现象，有利于患者病情的恢复。
    对 MODS 以及 脓毒症 的治疗
    脓毒血症 存在着患病率高、病死率高、治疗费用高的三高现象，已经构成对人类健康的严重威胁和经济展的巨大负担。迄今为止， 脓毒血症 的发病机制尚未完全阐明，目前存在多种假说。免疫学发病机制为当前研究的热点，而炎症失控假说则能较为确切、合理地解释这一发病机制，即机体受到感染等刺激引发的炎症反应产生的炎症因子而引发的瀑布效应导致机体损伤自身细胞。
    配对血浆滤过吸附(CPFA)是先将全血由血浆分离器分离出血浆，血浆被吸附剂吸附后与血细胞混合，全血再经过血液透析器或血液滤过器的作用，清除多余的水分和小分子毒素。相对于血浆置换，其不需要补充大量血浆或白蛋白等置换液且可以连续进行；与 血液灌流 相比，血细胞不直接接触吸附剂，避免了生物不相容反应导致的中性粒细胞和补体活化。2002年Ronco等进行了一项前瞻、随机、交叉的临床研究对比了CPFA和CVVH对重症 脓毒症 患者血流动力学的影响，以及单核细胞对外源性LPS刺激的反应性。CPFA治疗组经治疗10h后，患者全血产生TNF的能力(自发性和LPS诱导)增加，而且吸附后更明显；CVVH也有增加，但明显低于CPFA；CPFA治疗5h后，患者外周血管阻力增加，去甲肾上腺素用量减少并持续到治疗10h，而CVVH组升压药用量无减少。2009年毛慧娟等进行配对血浆滤过吸附治疗 多脏器功能障碍综合征 对血清细胞因子水平影响的研究证实CPFA在降低致炎性细胞因子水平，提高抗炎/致炎因子比值方面，优于HVHF。提示CPFA治疗 MODS 有更广应用前景。
    在 重症急性胰腺炎 及肝衰竭方面的救治
    此外对于重症急性胰腺炎采用CRRT+HP的杂合式 血液净化 治疗方式，取得良好治疗效果，如黄向阳等报道多种 血液净化 联合治疗 重症急性胰腺炎 32例，发现CRRT+HP治疗，显著降低患者的腹痛时间、缓解病情、降低死亡率。
    对于重症肝病采用PE+HP/PBA等杂合式 血液净化 治疗方式，李兰娟等报道组合型人工肝治疗重型肝炎临床研究：PE+PP治疗后，患者总胆红素平均下降率为32%，胆汁酸也明显下降，患者病情明显好转；殷桂春等报道双重血浆分子吸附系统与肝衰竭： DPMAS 治疗后，患者TNF-a平均下降率38.6%，总胆红素平均下降率34.99%，患者治疗后，病情均明显改善。
    杂合式 血液净化 是单一 血液净化 方式的组合，是根据不同疾病类型、不同毒素特点选择不同 血液净化 方式的优化组合，它不仅给临床危重症的治疗提供更全面的治疗理念，也将随着临床的发展与科技的进步，不断发展、更新。（摘自中华医学会西安肾脏病年会会议报告）