杂合式血液净化治疗群蜂蛰伤致MODS患者1例
发布时间：2017-01-11
雅安市人民医院 肾内科
【摘要】一36岁男性患者，因群蜂蛰伤致MODS，经多次CRRT联合HA330血液灌流及血浆置换治疗后，患者病情好转，进入多尿期。
主诉：群蜂蛰伤1小时。
现病史：患者男，36岁，1小时前被群蜂蛰伤，全身多处疼痛。入雅安市人民医院肾内科。患者自发病以来精神萎靡，食欲差，解浓茶色小便。
体格检查：体温36.7℃、脉搏85次/分、呼吸18次/分、血压108/78mmHg，神志清楚，精神萎靡，急性痛苦病容。面部、耳后、肩颈部、四肢等处可见蜂蜇伤伤痕，蛰伤处形成大小约5mm、形状不规则的黑色斑疹，未见蜂刺残留，周围皮肤红肿，皮温增高，全身未见风团形成，未见黄疸，结膜充血，直径约0.35，唇无发绀。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音。心率85次/分，律齐。腹平软，无压痛反跳痛，无肌紧张，双肾区无叩痛。
辅助检查：
1)血常规：白细胞（WBC）33.5*109/L，中性粒细胞比例（NE%）57.6%，红细胞（RBC）3.29*1012/L，血小板计数（PLT）78*109/L，血红蛋白（Hb）79g/L，红细胞压积（HCT）21.0%。
2)血生化：丙氨酸氨基转移酶（ALT）225.1U/L，门冬氨酸氨基转移酶（AST）879.4U/L，总胆红素（TBIL）53.3umol/L，尿素氮（BUN）10.5umol/L，肌酐（Cr）149umol/L，肾小球滤过率（eGFR）51.1ml/min /1.73m2、肌酸激酶（CK）2890IU/L、肌酸激酶同工酶（CK-MB）498U/L、乳酸脱氢酶（LDH）7760.4IU/L、二氧化碳结合力（CO2CP）16.8mmol/L，C反应蛋白（CRP）40.3 mg/L，血钾（K）9.25moml/L、血糖（GLU）9.04mmol/L血钙（Ca）1.88mmol/L。
3)凝血功能：凝血酶原时间（PT）20秒，活化部分凝血酶原时间（APTT）84.5秒。
既往史：患者平素体健，否认冠心病、慢支炎、高血压、糖尿病等慢性病史。否认结核、肝炎、非典等传染病史。否认外伤、手术史。否认食物、药物过敏史，否认输血史，其余系统无阳性病史。
初步诊断：
1、多脏器功能障碍综合症（MODS）
非创伤性横纹肌溶解症
急性中毒性心肌损伤
急性肝功能损害
弥漫性血管内凝血（DIC）
急性呼吸窘迫综合症（ARDS）
急性溶血
2、急性群蜂蛰伤
3、严重酸碱平衡紊乱及水电解质紊乱
4、肺部感染。
治疗过程：完善辅助检查，监测出入量及尿液颜色，予以抑制蛋白酶、抗炎、预防感染、平衡水电解质等支持治疗。病程中患者出现ARDS，予以气管插管、呼吸机辅助呼吸，患者出现MODS，DIC，横纹肌溶解，急性肾损伤等，予以持续血液净化联合血液灌流，第1-6天使用CVVH共68小时用，其中第1天、第2天、第3天分别增加血液灌流（HA330）各1次，共3次，灌流时间为2.5小时/天。同时行1次血浆置换治疗，置换血浆2000ml，输入A型Rh阳性血浆1200ml，冷沉淀20u。
治疗结果：患者症状好转，停用呼吸机。肝功、心肌酶等实验室指标好转。于入院后第10日转入肾内科，安排规律血液透析治疗。经治疗后患者病情好转，尿量逐渐增多，进入多尿期，肾功能逐渐恢复，但因仍处于多尿期，需继续根据尿量补液、补充电解质，患者要求出院，充分沟通表示理解并签字。
经过杂合式血液净化治疗后，相关指标变化如下：
经过治疗后患者WBC下降至6.77*109/L。
讨论
目前国内外关于蜜蜂毒液的成分和作用机制的研究报道逐渐增多。国内陈郴永报道[1] ,小鼠腹腔注射蜂毒生理盐水溶液和蜂毒肽(Melittin)的LD50分别为7.4mg/kg和7.9mg/kg。
本例患者由于被群蜂蛰伤，全身多处部位出现伤口，症状较重，存在多个系统器官的损害。入院后出现茶色尿，可能与蜂毒导致横纹肌溶解释放大量肌红蛋白和血红蛋白形成色素管型损伤肾小管有关，继而快速出现肾功能衰竭。患者被蛰伤后，大量的蜂毒破坏红细胞，红细胞计数及压积下降，出现贫血，同时血小板的消耗和破坏非常大，出现DIC。而心脏、肝脏等重要器官也出现损伤，在病因没有解除的情况下患者进展为多脏器功能衰竭。面对该例患者除了呼吸支持、抗过敏、抗感染等一般支持治疗外，最重要的是快速清除患者体内的蜂毒和因蜂毒导致横纹肌溶解产生的肌红蛋白和血红蛋白，避免器官功能进一步恶化而进入不可逆阶段。
蜂毒的主要成份为肽类物质，而该类毒素的分子量较大，一般的治疗方式很难清除，而血液净化中的血液吸附是其中有效的措施。由于该患者出现DIC急需补充凝血因子改善患者凝血功能，所以我们选择输入血浆和血浆置换治疗；患者的肾功能恶化，水电解质平衡紊乱，患者的血流动力学不稳定，我们采用CVVH治疗；但是最重要的蜂毒和肌红蛋白、血红蛋白的清除，膜材料难以取得良好的效果，上述毒素如果不及时清除，病情难以逆转。血液灌流是利用吸附材料与被吸附物之间的亲和力来清除中大分子毒素，尤其是与蛋白结合的毒素。从治疗效果上来说我们采取的治疗方式是正确的。
综上，蜂蜇伤会导致多个系统的损伤，患者死亡率高，血液净化是其中一种有效的治疗措施，但是每种血液净化方式都有其优缺点，单一的治疗模式效果往往不如人意，杂合式的血液净化是我们比较推崇的治疗手段，尤其是对于重症蜂蜇伤的患者。
[1]陈郴永,陈维辛,孙 欣.蜂毒、蜂肽抗炎镇痛、变应原性及急性毒性的比较[J].中国中西医结合杂志,1993,13(4):226-227.
雅安市人民医院 肾内科
【摘要】一36岁男性患者，因群蜂蛰伤致MODS，经多次CRRT联合HA330血液灌流及血浆置换治疗后，患者病情好转，进入多尿期。
主诉：群蜂蛰伤1小时。
现病史：患者男，36岁，1小时前被群蜂蛰伤，全身多处疼痛。入雅安市人民医院肾内科。患者自发病以来精神萎靡，食欲差，解浓茶色小便。
体格检查：体温36.7℃、脉搏85次/分、呼吸18次/分、血压108/78mmHg，神志清楚，精神萎靡，急性痛苦病容。面部、耳后、肩颈部、四肢等处可见蜂蜇伤伤痕，蛰伤处形成大小约5mm、形状不规则的黑色斑疹，未见蜂刺残留，周围皮肤红肿，皮温增高，全身未见风团形成，未见黄疸，结膜充血，直径约0.35，唇无发绀。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音。心率85次/分，律齐。腹平软，无压痛反跳痛，无肌紧张，双肾区无叩痛。
辅助检查：
1)血常规：白细胞（WBC）33.5*109/L，中性粒细胞比例（NE%）57.6%，红细胞（RBC）3.29*1012/L，血小板计数（PLT）78*109/L，血红蛋白（Hb）79g/L，红细胞压积（HCT）21.0%。
2)血生化：丙氨酸氨基转移酶（ALT）225.1U/L，门冬氨酸氨基转移酶（AST）879.4U/L，总胆红素（TBIL）53.3umol/L，尿素氮（BUN）10.5umol/L，肌酐（Cr）149umol/L，肾小球滤过率（eGFR）51.1ml/min /1.73m2、肌酸激酶（CK）2890IU/L、肌酸激酶同工酶（CK-MB）498U/L、乳酸脱氢酶（LDH）7760.4IU/L、二氧化碳结合力（CO2CP）16.8mmol/L，C反应蛋白（CRP）40.3 mg/L，血钾（K）9.25moml/L、血糖（GLU）9.04mmol/L血钙（Ca）1.88mmol/L。
3)凝血功能：凝血酶原时间（PT）20秒，活化部分凝血酶原时间（APTT）84.5秒。
既往史：患者平素体健，否认冠心病、慢支炎、高血压、糖尿病等慢性病史。否认结核、肝炎、非典等传染病史。否认外伤、手术史。否认食物、药物过敏史，否认输血史，其余系统无阳性病史。
初步诊断：
1、多脏器功能障碍综合症（MODS）
非创伤性横纹肌溶解症
急性中毒性心肌损伤
急性肝功能损害
弥漫性血管内凝血（DIC）
急性呼吸窘迫综合症（ARDS）
急性溶血
2、急性群蜂蛰伤
3、严重酸碱平衡紊乱及水电解质紊乱
4、肺部感染。
治疗过程：完善辅助检查，监测出入量及尿液颜色，予以抑制蛋白酶、抗炎、预防感染、平衡水电解质等支持治疗。病程中患者出现ARDS，予以气管插管、呼吸机辅助呼吸，患者出现MODS，DIC，横纹肌溶解，急性肾损伤等，予以持续血液净化联合血液灌流，第1-6天使用CVVH共68小时用，其中第1天、第2天、第3天分别增加血液灌流（HA330）各1次，共3次，灌流时间为2.5小时/天。同时行1次血浆置换治疗，置换血浆2000ml，输入A型Rh阳性血浆1200ml，冷沉淀20u。
治疗结果：患者症状好转，停用呼吸机。肝功、心肌酶等实验室指标好转。于入院后第10日转入肾内科，安排规律血液透析治疗。经治疗后患者病情好转，尿量逐渐增多，进入多尿期，肾功能逐渐恢复，但因仍处于多尿期，需继续根据尿量补液、补充电解质，患者要求出院，充分沟通表示理解并签字。
经过杂合式血液净化治疗后，相关指标变化如下：
经过治疗后患者WBC下降至6.77*109/L。
讨论
目前国内外关于蜜蜂毒液的成分和作用机制的研究报道逐渐增多。国内陈郴永报道[1] ,小鼠腹腔注射蜂毒生理盐水溶液和蜂毒肽(Melittin)的LD50分别为7.4mg/kg和7.9mg/kg。
本例患者由于被群蜂蛰伤，全身多处部位出现伤口，症状较重，存在多个系统器官的损害。入院后出现茶色尿，可能与蜂毒导致横纹肌溶解释放大量肌红蛋白和血红蛋白形成色素管型损伤肾小管有关，继而快速出现肾功能衰竭。患者被蛰伤后，大量的蜂毒破坏红细胞，红细胞计数及压积下降，出现贫血，同时血小板的消耗和破坏非常大，出现DIC。而心脏、肝脏等重要器官也出现损伤，在病因没有解除的情况下患者进展为多脏器功能衰竭。面对该例患者除了呼吸支持、抗过敏、抗感染等一般支持治疗外，最重要的是快速清除患者体内的蜂毒和因蜂毒导致横纹肌溶解产生的肌红蛋白和血红蛋白，避免器官功能进一步恶化而进入不可逆阶段。
蜂毒的主要成份为肽类物质，而该类毒素的分子量较大，一般的治疗方式很难清除，而血液净化中的血液吸附是其中有效的措施。由于该患者出现DIC急需补充凝血因子改善患者凝血功能，所以我们选择输入血浆和血浆置换治疗；患者的肾功能恶化，水电解质平衡紊乱，患者的血流动力学不稳定，我们采用CVVH治疗；但是最重要的蜂毒和肌红蛋白、血红蛋白的清除，膜材料难以取得良好的效果，上述毒素如果不及时清除，病情难以逆转。血液灌流是利用吸附材料与被吸附物之间的亲和力来清除中大分子毒素，尤其是与蛋白结合的毒素。从治疗效果上来说我们采取的治疗方式是正确的。
综上，蜂蜇伤会导致多个系统的损伤，患者死亡率高，血液净化是其中一种有效的治疗措施，但是每种血液净化方式都有其优缺点，单一的治疗模式效果往往不如人意，杂合式的血液净化是我们比较推崇的治疗手段，尤其是对于重症蜂蜇伤的患者。
[1]陈郴永,陈维辛,孙 欣.蜂毒、蜂肽抗炎镇痛、变应原性及急性毒性的比较[J].中国中西医结合杂志,1993,13(4):226-227.
