发布时间：2013-07-25

    横纹肌溶解可由挤压综合征、病毒性肌炎、他汀类药物、结缔组织病以及过度运动等所导致。临床特点有血清磷酸肌酶升高，血和尿中的肌红蛋白阳性，伴肌痛，肌紧张和注水感。黑色尿，肌肉触痛和肿胀，并可出现皮肤压迫性坏死。随着肌细胞膜功能障碍或细胞死亡，会导致肌肉、神经缺血缺氧，水肿渗血，组织坏死及功能障碍。进一步诱发威胁生命的代谢紊乱和急性肾功能衰竭（ARF），心脏功能损害等一系列生理改变。
    横纹肌溶解症的诊断标准：①有引起横纹肌溶解的病因；②ARF；③血浆、尿中MB水平明显增高；④肌酸激酶（CPK）显著增高≥1800U/L
    因横纹肌溶解患者往往伴有血肌红蛋白的升高而导致多个脏器损伤，尤其是对肾脏损伤最为严重（尿pH<5.6的环境下，进入肾小管的肌红蛋白离解成铁色素和铁蛋白而对肾小管上皮细胞产生毒性，同时大量肌红蛋白管型阻塞肾小管引起ARF），故对此类患者，即使无ARF的发生，也需要尽早接受血液 连续净化 治疗（CRRT）。CRRT 治疗指征：少尿（尿量<400ml/24h）或无尿（尿量<100ml/24h），血尿素氮浓度>33.4umol/L，血肌酐>433umol/L，合并对利尿剂拮抗的液体负荷过重，高钾血症，严重酸中毒等。

    采用连续性静脉-静脉血液滤过联合血液灌流（CVVH+HP）治疗，可选择采用Diapact CRRT透析机和健帆 HA330树脂血液灌流器 。Naka报道[V级证据]，超高通量滤器可在48小时内将血肌红蛋白浓度从100000μg/L降至16542μg/L，疗效显著高于常规滤器。血液滤过可加快肌红蛋白清除。此外，在进行 血液净化 的同时要配合一般的内科治疗给予扩充血，积极抗感染及补充热量，调节电解质酸碱平衡；同时碱化尿液，有临床报道，横纹肌溶解患者接受碱化尿液联合血液滤过治疗，血液中肌红蛋白清除比率显著高于单纯碱化尿液 [II级证据]。必要时输血浆、红细胞维持环境功能。体温高于38℃者，可适当调降Diapact机器的温度设置进行降温，体温降至38℃即可停止。治疗后期还需注意霉菌感染。

    Mannix R等报道，横纹肌溶解后发生的ARF 主要由低血容量、肌红蛋白的直接毒性及肾小管腔内肌红蛋白管型形成并堵塞肾小管三方面因素共同作用造成。由于上述原因产生大量MB，直接堵塞肾小管及诱导低密度脂蛋白氧化，引起肾血管收缩和甚小管的损伤。ARF 发生时应及早进行CVVH+HP 治疗。CVVH+HP 治疗主要特点：1.血流动力学稳定；2.能缓慢、平稳的纠正酸碱、水电解质紊乱；3.溶质清除率高并且是持续、缓慢、平稳的；4.能充足保障营养支持；5.有效地清除炎症介质；6.能增加胆红素、肌红蛋白等中分子物质的清除率。总之，在一般内科治疗的同时应用 CVVH+HP 技术治疗，并在CVVH+HP 治疗过程中实施严密的观察与正确的护理可确保CRRT 的安全进行是提高重症ARF患者救治成功率不可缺少的重要环节。