浅析2、4型心肾综合征治疗那些事儿 | pHA血液灌流临床治疗新利器
发布时间：2024-07-11
众所周知，维持性血液透析患者预期寿命低于普通人群，在维持性血透的各个时间阶段，心血管疾病均是血透患者病死的首位病因，这已经引起大家的关注。2008年急性透析质量倡议（ADQI）提出心脏或肾脏疾病引发的其中一个器官的急性或慢性功能障碍诱发另一个器官的急性或慢性功能障碍的临床综合征称作心肾综合征（CRS）［1］。根据主要心脏和肾脏疾病的发生时间将CRS分为5个亚型。
【ADQI共识的心肾综合征分型】
（点击图片可放大查看）
2023年11月，部分欧美专家在Nat Rev Nephrol.杂志上提出“慢性心血管-肾脏疾病(chronic cardiovascular–kidney disorder, CCV-KD)”这个概念[2]。观点认为CRS亚型2、4应被视为由心血管病和肾脏疾病的共同危险因素引起的独立疾病，在临床治疗中需特别关注。本篇文章特别分享《心肾综合征诊疗的临床实践指南（2023版）》[3]关于2、4型心肾综合征部分诊断和治疗的内容，以共读共成长。
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2、4型心肾综合征流行病学
根据美国社区动脉粥样硬化风险研究与心血管健康研究（ARCSCH）中13826例慢性心衰患者个体数据汇总分析结果显示，随访9年期间2型CRS发生率为34%［4］。1998年和1999年1091201例美国联邦医疗保险人群中，慢性肾脏病（CKD）不合并糖尿病患者4型CRS发生率为30.7/100患者年，合并糖尿病患者4型CRS发生率为52.3/100患者年［5］。
2
2、4型心肾综合征诊断
【推荐意见】CRS诊断应首先明确急、慢性心衰和（或）AKI与慢性肾衰竭的诊断，进而依据急、慢性心衰与AKI及慢性肾衰竭的发生顺序进行CRS分型诊断。（5，D）
（1）先发生慢性心衰，后发生慢性肾衰竭或AKI的患者诊断为2型CRS；
（2）先发生慢性肾衰竭，后发生急、慢性心衰或左室肥厚的患者诊断为4型CRS。
【CRS诊断流程和推荐的选择检测项目】
3
2、4型心肾综合征治疗
CRS（2、4型）治疗原则：积极治疗原发疾病，改善心功能，延缓肾功能进展，防治慢性并发症，避免/减少CRS复发，提高生存率和生存质量。
CRS（2、4型）阶梯治疗模式：（1）识别和处理危险因素，积极治疗原发疾病；（2）多学科合作，进行营养治疗、运动康复、心理治疗与防治慢性并发症；（3）应用利尿剂控制液体超载；（4）使用ACEI/ARB/ARNI联合β受体阻滞剂和（或）SGLT‑2抑制剂、伊伐布雷定进行心衰治疗；（5）及时植入ICD和（或）CRT；（6）血液净化治疗，依据患者心血管稳定性选择HD、血液滤过、HDF或PD治疗；（7）置入长期MCS；（8）心脏、肾脏移植，心肾序贯或联合移植。
【2、4型CRS的分层阶梯治疗模式】
注：CRS为心肾综合征；MCS为机械循环辅助装置；ICD为植入式心律转复除颤器； CRT为心脏再同步治疗；ACEI为血管紧张素转化酶抑制剂；ARB为血管紧张素受体拮抗剂； ARNI为血管紧张素受体‑脑啡肽酶抑制剂；BB为β受体阻滞剂；SGLT‑2为钠‑葡萄糖协同转运蛋白2
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2、4型心肾综合征血液净化治疗
【推荐意见】高通量HD、血液滤过、HDF和血液灌流联合HD治疗增加尿毒症毒素清除，降低死亡率，推荐用于慢性CRS治疗。（1a，A）
选择HD联合血液灌流：与HD比较，HD联合血液灌流增加患者生存率。12项试验（7项随机对照，5项队列研究）1331例维持性HD患者的荟萃分析结果显示，HD联合血液灌流较单纯HD显著增加患者1、2、5年生存率［6］。
【血液灌流组相对于非血液灌流组
1年OS获益荟萃分析的森林图】
【血液灌流组相对于非血液灌流组
2年OS获益荟萃分析的森林图】
【血液灌流组相对于非血液灌流组
3年OS获益荟萃分析的森林图】
5
pHA130-2、4型心肾综合征
血液净化治疗新选择[7]
引起维持性血液透析患者CVD并发症的主要毒素是蛋白结合类毒素，根据既往临床经验和循证研究，目前针对这类毒素，最有效的血液净化技术是血液吸附技术（血液灌流）。但是既往血液灌流技术主要是针对维持性血液透析患者蓄积尿毒症毒素的广谱吸附，临床需要一种针对蛋白结合毒素相对特异性的吸附技术，以弥补目前未满足的临床需求。
根据临床实际需求，健帆生物砥砺前行，研发出新一代一次性血液灌流吸附器pHA130。pHA130吸附树脂在传统的HA130吸附剂基础上引入正电基团，模拟白蛋白小分子位点结合模式，实现微控电荷（+）强化，通过强化静电作用力/疏水作用/孔径筛分作用三者协同综合作用，实现对蛋白结合毒素特异性竞争吸附。实验室数据显示硫酸吲哚酚（IS)吸附率为90.74%，硫酸对甲酚（PCS)吸附率为91.92%。pHA130作为全球首个树脂带有正电基团的一次性血液灌流吸附器，既保留了传统HA130吸附广谱毒素的优势，又能针对IS和PCS等蛋白结合毒素特异性吸附，将在未来成为2、4型心肾综合征血液净化治疗优先选择。
伴随人口老龄化和糖尿病患病率增加，CRS发病率与患病率持续上升。而CRS复杂和多因素的病理生理学表现，将成为肾内科、心内科及相关学科共同面对的一项重要临床挑战。
相信随着临床专家对这个疾病重视程度的增加，未来会有更多的研究出现，而相关指南也会不断更新优化。
众所周知，维持性血液透析患者预期寿命低于普通人群，在维持性血透的各个时间阶段，心血管疾病均是血透患者病死的首位病因，这已经引起大家的关注。2008年急性透析质量倡议（ADQI）提出心脏或肾脏疾病引发的其中一个器官的急性或慢性功能障碍诱发另一个器官的急性或慢性功能障碍的临床综合征称作心肾综合征（CRS）［1］。根据主要心脏和肾脏疾病的发生时间将CRS分为5个亚型。
【ADQI共识的心肾综合征分型】
（点击图片可放大查看）
2023年11月，部分欧美专家在Nat Rev Nephrol.杂志上提出“慢性心血管-肾脏疾病(chronic cardiovascular–kidney disorder, CCV-KD)”这个概念[2]。观点认为CRS亚型2、4应被视为由心血管病和肾脏疾病的共同危险因素引起的独立疾病，在临床治疗中需特别关注。本篇文章特别分享《心肾综合征诊疗的临床实践指南（2023版）》[3]关于2、4型心肾综合征部分诊断和治疗的内容，以共读共成长。
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2、4型心肾综合征流行病学
根据美国社区动脉粥样硬化风险研究与心血管健康研究（ARCSCH）中13826例慢性心衰患者个体数据汇总分析结果显示，随访9年期间2型CRS发生率为34%［4］。1998年和1999年1091201例美国联邦医疗保险人群中，慢性肾脏病（CKD）不合并糖尿病患者4型CRS发生率为30.7/100患者年，合并糖尿病患者4型CRS发生率为52.3/100患者年［5］。
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2、4型心肾综合征诊断
【推荐意见】CRS诊断应首先明确急、慢性心衰和（或）AKI与慢性肾衰竭的诊断，进而依据急、慢性心衰与AKI及慢性肾衰竭的发生顺序进行CRS分型诊断。（5，D）
（1）先发生慢性心衰，后发生慢性肾衰竭或AKI的患者诊断为2型CRS；
（2）先发生慢性肾衰竭，后发生急、慢性心衰或左室肥厚的患者诊断为4型CRS。
【CRS诊断流程和推荐的选择检测项目】
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2、4型心肾综合征治疗
CRS（2、4型）治疗原则：积极治疗原发疾病，改善心功能，延缓肾功能进展，防治慢性并发症，避免/减少CRS复发，提高生存率和生存质量。
CRS（2、4型）阶梯治疗模式：（1）识别和处理危险因素，积极治疗原发疾病；（2）多学科合作，进行营养治疗、运动康复、心理治疗与防治慢性并发症；（3）应用利尿剂控制液体超载；（4）使用ACEI/ARB/ARNI联合β受体阻滞剂和（或）SGLT‑2抑制剂、伊伐布雷定进行心衰治疗；（5）及时植入ICD和（或）CRT；（6）血液净化治疗，依据患者心血管稳定性选择HD、血液滤过、HDF或PD治疗；（7）置入长期MCS；（8）心脏、肾脏移植，心肾序贯或联合移植。
【2、4型CRS的分层阶梯治疗模式】
注：CRS为心肾综合征；MCS为机械循环辅助装置；ICD为植入式心律转复除颤器； CRT为心脏再同步治疗；ACEI为血管紧张素转化酶抑制剂；ARB为血管紧张素受体拮抗剂； ARNI为血管紧张素受体‑脑啡肽酶抑制剂；BB为β受体阻滞剂；SGLT‑2为钠‑葡萄糖协同转运蛋白2
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2、4型心肾综合征血液净化治疗
【推荐意见】高通量HD、血液滤过、HDF和血液灌流联合HD治疗增加尿毒症毒素清除，降低死亡率，推荐用于慢性CRS治疗。（1a，A）
选择HD联合血液灌流：与HD比较，HD联合血液灌流增加患者生存率。12项试验（7项随机对照，5项队列研究）1331例维持性HD患者的荟萃分析结果显示，HD联合血液灌流较单纯HD显著增加患者1、2、5年生存率［6］。
【血液灌流组相对于非血液灌流组
1年OS获益荟萃分析的森林图】
【血液灌流组相对于非血液灌流组
2年OS获益荟萃分析的森林图】
【血液灌流组相对于非血液灌流组
3年OS获益荟萃分析的森林图】
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pHA130-2、4型心肾综合征
血液净化治疗新选择[7]
引起维持性血液透析患者CVD并发症的主要毒素是蛋白结合类毒素，根据既往临床经验和循证研究，目前针对这类毒素，最有效的血液净化技术是血液吸附技术（血液灌流）。但是既往血液灌流技术主要是针对维持性血液透析患者蓄积尿毒症毒素的广谱吸附，临床需要一种针对蛋白结合毒素相对特异性的吸附技术，以弥补目前未满足的临床需求。
根据临床实际需求，健帆生物砥砺前行，研发出新一代一次性血液灌流吸附器pHA130。pHA130吸附树脂在传统的HA130吸附剂基础上引入正电基团，模拟白蛋白小分子位点结合模式，实现微控电荷（+）强化，通过强化静电作用力/疏水作用/孔径筛分作用三者协同综合作用，实现对蛋白结合毒素特异性竞争吸附。实验室数据显示硫酸吲哚酚（IS)吸附率为90.74%，硫酸对甲酚（PCS)吸附率为91.92%。pHA130作为全球首个树脂带有正电基团的一次性血液灌流吸附器，既保留了传统HA130吸附广谱毒素的优势，又能针对IS和PCS等蛋白结合毒素特异性吸附，将在未来成为2、4型心肾综合征血液净化治疗优先选择。
伴随人口老龄化和糖尿病患病率增加，CRS发病率与患病率持续上升。而CRS复杂和多因素的病理生理学表现，将成为肾内科、心内科及相关学科共同面对的一项重要临床挑战。
相信随着临床专家对这个疾病重视程度的增加，未来会有更多的研究出现，而相关指南也会不断更新优化。
