浅谈内科综合治疗急性有机磷中毒
发布时间：2016-09-29
发布时间：2011-12-26 陕西省人民医院 急诊内科 姬新才
随着有机磷农药中毒事件逐渐增多，如何提高中毒抢救成功率成为医务工作者面临的一大艰巨任务。因AOPP死亡者中有20%与洗胃不彻底有关，其次死于RF、脑水肿，循环衰竭、肾功能衰竭及多脏器功能衰竭。要提高AOPP的抢救成功率，正确的内科综合治疗是一个重要环节。
1. 脱水降颅压
迅速应用脱水剂及地塞米松。当昏迷达4h，又无肺水肿时，可快速静滴20%甘露醇125-250ml，q6-8h，地塞米松5-10mg，q8-12h，直到病人清醒，过早停用甘露醇可使脑水肿反跳。同时，合并肺水肿者，用大剂量阿托品的同时给予速尿、地塞米松，待肺水肿控制后再给小剂量甘露醇125ml静滴，q8h，速尿20mg，q8h，与甘露醇交替使用。待患者出现阿托品化或清醒后逐渐减量至停药。亦可用白蛋白10g静滴辅助脱水。
2. 维持有效的循环功能
AOPP引起的心肌损害，心功能损害是造成中毒后期猝死的主要原因。AOPP对心肌有严重损害，中、重度AOPP患者多有心肌酶增高和各种心律失常，需早预防，在抗心律失常治疗基础上，应用能量合剂、糖皮质激素可保护心脏。
3.
血液灌流
（HP）
HP是1964年yatzidis首先报道利用活性炭吸收剂解毒，使溶解在血中的物质被吸附到具有丰富表面积的固形物质上去，籍以从血中清除外源性药物及毒物，以达到迅速解除毒物的目的。现在HP的吸附材料主要有树脂和活性炭两种，树脂吸附剂是一种高分子聚合物，吸附量大，血液相容性较活性炭好，对脂溶性高、易与蛋白结合的中大分子物质具有较强的吸附清除作用。血液灌流的应用能有效地清除血液中有机磷毒物，对重度AOPP有良好的疗效。可以使患者昏迷时间缩短，阿托品的总用量减少。采用HP治疗的成败关键在于掌握好灌流时机，服毒后6-8h之内采用HP效果较好，危重者应在积极抢救，生命体征平稳后尽早于24h内行HP。但必须注意灌流器吸附药物及毒物同时亦可吸附阿托品等其它各种解毒药，故行HP时阿托品及其它特殊解毒药不要轻易减量或停用，必要时第2、3日可重复灌流1-2次。
4.监护治疗
AOPP病人除常规进行彻底洗胃、导泻、灌肠、护肝，应用保护胃粘膜药物、抗生素、糖皮质激素及解毒药物，吸氧等综合抢救措施外，还应由有经验的医生、护士坚持24小时床旁监护治疗，及时发现病情的变化，及时处理。
4.1 神志监测 每30min至1h观察病人的神志变化并记录。根据病人的神志变化，判断中毒是否减轻、加重，阿托品用量不足或过量，有无并发症等，以便采用相应的措施。
4.2 瞳孔的监测 在阿托品化量阶段动态连续监测。在减量维持阶段每30min至1h一次并记录。瞳孔的测量是判断中毒的程度及阿托品用量的重要指标。
4.3 生命体征的监测 视病情每30min至1h测量并记录一次。①体温：防止高热，超高热影响阿托品的用量。如果病人出现高热，要冰敷降温，因退热剂效果差。但要注意阿托品过量引起的高热。②呼吸监测：呼吸衰竭是AOPP的主要死因之一，因此，要重视呼吸监测，观察呼吸的频率，节律、呼吸的深浅度，防止出现呼衰及呼吸肌麻痹。此外，还要注意呼吸的气味，如果农药味浓，可能是洗胃不彻底，要重新洗胃。③脉搏监测：监测脉率、节律、脉搏的强弱。结合其他表现来判断阿托品用量是否恰当，有无心律失常及休克。④血压监测：重度中毒者可出现血压下降、休克、因此，应注意血压监测，防止和及时纠正休克。
4.4. 皮肤、口腔分泌物的监护 注意皮肤的温度、颜色、保持患者皮肤干燥，无汗、潮红、口腔分泌物少、自觉口干的状态为较好。如病人出汗、唾液增多、皮肤苍白，证明阿托品用量不足，要及时加量。
4.5. 心肺监护 心脏的监护除心脏听诊，监测心率和心律外，还要进行常规心电图检查，注意有机磷中药对心肌的损害。肺的监护主要是听诊，注意罗音的变化，如果罗音减少、消失，提示阿托品足量；如果罗音不减少，甚至增多，提示阿托品用量不足，要加量。阿托品的减量过程中出现肺部罗音，可能阿托品的减量太快，要及时加量。但病情稳定2天后出现罗音，则可能合并肺部感染。结合X线胸片检查明确诊断，加强抗感染。
4.6. 全血胆碱酯酶（CHE）的监测 每天检测1次，动态观察分析，血CHE检测，既是诊断有机磷中毒，判断其中毒程度的依据，又是判断特效解毒药疗效的重要指标。
4.7. 肝功能、尿素氮的监测 中毒当天检测1次，第3、7天再复查2次。以了解有机磷对肝、肾功能的损害情况。有机磷对部分病人的肝肾、功能有不同程度的损害。如发病前无肾脏病史，服毒后出现肾损害，尿常规检查有蛋白尿、红细胞、管型，血BUN＞8.9mmol/L或Cr＞178umol/L，即可诊断为有机磷中毒性肾损害。
4.8. 血清电解质（K+、Na+、Cl-、Ca+）的监测 血清电解质的监测不容忽视，以便及时纠正电解质紊乱，一般每天检测1次。昏迷病人及重度中毒病人必要时要监测血气分析。
4.9.阿托品用量的监测 阿托品用量的监测是有机磷中毒的重要监测项目。其用量是否恰当合理是提高抢救成功率的关键。应根据病人的神志、生命体征、皮肤、口腔分泌物、心肺、全血CHE以及服毒量的大小、时间等各项临床指标的变化，病情的轻重全面考虑，掌握好阿托品的用量。
节选自《浅谈＜急性有机磷中毒抢救应注意的几个问题＞》
陕西省人民医院 急诊内科 姬新才
随着有机磷农药中毒事件逐渐增多，如何提高中毒抢救成功率成为医务工作者面临的一大艰巨任务。因AOPP死亡者中有20%与洗胃不彻底有关，其次死于RF、脑水肿，循环衰竭、肾功能衰竭及多脏器功能衰竭。要提高AOPP的抢救成功率，正确的内科综合治疗是一个重要环节。
1. 脱水降颅压
迅速应用脱水剂及地塞米松。当昏迷达4h，又无肺水肿时，可快速静滴20%甘露醇125-250ml，q6-8h，地塞米松5-10mg，q8-12h，直到病人清醒，过早停用甘露醇可使脑水肿反跳。同时，合并肺水肿者，用大剂量阿托品的同时给予速尿、地塞米松，待肺水肿控制后再给小剂量甘露醇125ml静滴，q8h，速尿20mg，q8h，与甘露醇交替使用。待患者出现阿托品化或清醒后逐渐减量至停药。亦可用白蛋白10g静滴辅助脱水。
2. 维持有效的循环功能
AOPP引起的心肌损害，心功能损害是造成中毒后期猝死的主要原因。AOPP对心肌有严重损害，中、重度AOPP患者多有心肌酶增高和各种心律失常，需早预防，在抗心律失常治疗基础上，应用能量合剂、糖皮质激素可保护心脏。
3. 血液灌流 （HP）
HP是1964年yatzidis首先报道利用活性炭吸收剂解毒，使溶解在血中的物质被吸附到具有丰富表面积的固形物质上去，籍以从血中清除外源性药物及毒物，以达到迅速解除毒物的目的。现在HP的吸附材料主要有树脂和活性炭两种，树脂吸附剂是一种高分子聚合物，吸附量大，血液相容性较活性炭好，对脂溶性高、易与蛋白结合的中大分子物质具有较强的吸附清除作用。血液灌流的应用能有效地清除血液中有机磷毒物，对重度AOPP有良好的疗效。可以使患者昏迷时间缩短，阿托品的总用量减少。采用HP治疗的成败关键在于掌握好灌流时机，服毒后6-8h之内采用HP效果较好，危重者应在积极抢救，生命体征平稳后尽早于24h内行HP。但必须注意灌流器吸附药物及毒物同时亦可吸附阿托品等其它各种解毒药，故行HP时阿托品及其它特殊解毒药不要轻易减量或停用，必要时第2、3日可重复灌流1-2次。
4.监护治疗
AOPP病人除常规进行彻底洗胃、导泻、灌肠、护肝，应用保护胃粘膜药物、抗生素、糖皮质激素及解毒药物，吸氧等综合抢救措施外，还应由有经验的医生、护士坚持24小时床旁监护治疗，及时发现病情的变化，及时处理。
4.1 神志监测 每30min至1h观察病人的神志变化并记录。根据病人的神志变化，判断中毒是否减轻、加重，阿托品用量不足或过量，有无并发症等，以便采用相应的措施。
4.2 瞳孔的监测 在阿托品化量阶段动态连续监测。在减量维持阶段每30min至1h一次并记录。瞳孔的测量是判断中毒的程度及阿托品用量的重要指标。
4.3 生命体征的监测 视病情每30min至1h测量并记录一次。①体温：防止高热，超高热影响阿托品的用量。如果病人出现高热，要冰敷降温，因退热剂效果差。但要注意阿托品过量引起的高热。②呼吸监测：呼吸衰竭是AOPP的主要死因之一，因此，要重视呼吸监测，观察呼吸的频率，节律、呼吸的深浅度，防止出现呼衰及呼吸肌麻痹。此外，还要注意呼吸的气味，如果农药味浓，可能是洗胃不彻底，要重新洗胃。③脉搏监测：监测脉率、节律、脉搏的强弱。结合其他表现来判断阿托品用量是否恰当，有无心律失常及休克。④血压监测：重度中毒者可出现血压下降、休克、因此，应注意血压监测，防止和及时纠正休克。
4.4. 皮肤、口腔分泌物的监护 注意皮肤的温度、颜色、保持患者皮肤干燥，无汗、潮红、口腔分泌物少、自觉口干的状态为较好。如病人出汗、唾液增多、皮肤苍白，证明阿托品用量不足，要及时加量。
4.5. 心肺监护 心脏的监护除心脏听诊，监测心率和心律外，还要进行常规心电图检查，注意有机磷中药对心肌的损害。肺的监护主要是听诊，注意罗音的变化，如果罗音减少、消失，提示阿托品足量；如果罗音不减少，甚至增多，提示阿托品用量不足，要加量。阿托品的减量过程中出现肺部罗音，可能阿托品的减量太快，要及时加量。但病情稳定2天后出现罗音，则可能合并肺部感染。结合X线胸片检查明确诊断，加强抗感染。
4.6. 全血胆碱酯酶（CHE）的监测 每天检测1次，动态观察分析，血CHE检测，既是诊断有机磷中毒，判断其中毒程度的依据，又是判断特效解毒药疗效的重要指标。
4.7. 肝功能、尿素氮的监测 中毒当天检测1次，第3、7天再复查2次。以了解有机磷对肝、肾功能的损害情况。有机磷对部分病人的肝肾、功能有不同程度的损害。如发病前无肾脏病史，服毒后出现肾损害，尿常规检查有蛋白尿、红细胞、管型，血BUN＞8.9mmol/L或Cr＞178umol/L，即可诊断为有机磷中毒性肾损害。
4.8. 血清电解质（K+、Na+、Cl-、Ca+）的监测 血清电解质的监测不容忽视，以便及时纠正电解质紊乱，一般每天检测1次。昏迷病人及重度中毒病人必要时要监测血气分析。
4.9.阿托品用量的监测 阿托品用量的监测是有机磷中毒的重要监测项目。其用量是否恰当合理是提高抢救成功率的关键。应根据病人的神志、生命体征、皮肤、口腔分泌物、心肺、全血CHE以及服毒量的大小、时间等各项临床指标的变化，病情的轻重全面考虑，掌握好阿托品的用量。
节选自《浅谈＜急性有机磷中毒抢救应注意的几个问题＞》
