“浆”功补过，苦“净”甘来！一例肾衰竭合并亚急性肝衰竭患者的“退黄之旅”
发布时间：2024-09-04
该病例来自2024年度“千帆杯”疑难肝病诊疗思维训练营
一、病情介绍
患者：张某，男，54岁，主诉：发现巩膜黄染2天。
现病史：患者2天前无明显诱因出现巩膜黄染，伴反酸、乏力，无烧心、恶心、呕吐、腹胀、纳差、厌油、腹痛、发热等不适，2023-12-12我院门诊查肝功能示转氨酶、胆红素明显升高。为进一步诊治门诊拟“肝功能不全”收入我科。患者自发病以来精神、食欲尚可，睡眠欠佳，无尿，大便未见明显异常。体力下降，体重近半年下降5斤。
既往史：慢性肾脏病5期病史，现每周3次规律血液透析治疗。有肾性高血压病史，血压最高达180/100mmHg，现服用施慧达1片，qd、倍他乐克47.5mg qd；有冠状动脉粥样硬化性心脏病病史，现服用单硝酸异山梨酯缓释片40mg qd、波立维75mg qd治疗。否认病毒性肝炎病史，否认饮酒史，否认服用中药及保健品史，否认血吸虫疫区接触史，近期无发热、咽痛等不适。
查体：T：36.6℃，P：105次/分，R：22次/分，BP：127/81mmhg。神清，计算能力、认知能力正常，皮肤、巩膜黄染。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，脾肋下两指，肝肋下未及，生理反射存在，病理反射未引出，双下肢无水肿。
辅助检查：
(1) 血常规：HGB 123g/L，PLT 112*109/L
(2) 肝功能：ALT 335U/L，AST 215U/L，ALB 34.0g/L，TBIL 226.4μmol/L，DBIL 130.6μmol/L，IBIL 95.8μmol/L，TBA 89.5μmol/L，ALP 325U/L，γ-GT 362U/L
(3) 肾功能：BUN 22.5mmol/L，CREA 862μmol/L，UA 527μmol/L
(4) 血脂分析6项：CHOL 1.95mmol/L，TG 2.24mmol/L，HDL-C 0.28mmol/L
(5) AFP 9.45ng/mL
(6) D-二聚体、凝血四项、心肌酶谱、CEA、血氨正常范围
(7) 病毒性肝炎全套：戊肝抗体IgM 8.99S/CO，IgG 阴性；甲型肝炎抗体、乙肝三系、丙型肝炎检查、丁型肝炎抗体未见明显异常
(8) 自免肝相关自身抗体、体液免疫功能、巨细胞病毒、疱疹病毒、EB病毒检测、铜蓝蛋白、铁蛋白未见明显异常
影像学检查：
(1)上腹+泌尿系彩超：
Ø 脂肪肝（轻度）
Ø 胆囊壁毛糙增厚
Ø 胆囊结石
Ø 脾大 脾内钙化灶
Ø 胰头区稍低回声区可疑，请结合临床
Ø 双肾符合多囊肾声像图表现
Ø 双肾结石
(2）上腹MRI平扫及增强+MRCP：
Ø 胆囊结石，胆囊炎可能；肝、脾缘少许积液
Ø 胰头增大，胰头异常强化灶， IPMN ？胰头周及右上腹筋膜增厚，建议结合临床综合分析
Ø 脾脏稍大，脾多发异常强化灶，多发血管瘤？建议结合临床及专科检查
Ø 多囊肾表现
Ø 十二指肠球部及降段所示，建议结合临床或专科检查
Ø 肝内外胆管未见明显狭窄及异常扩张，胰管显示显示，未见明显扩张
二、诊治简介
临床诊断：
1、急性戊型病毒性肝炎
2、胰头占位 IPMN?
3、慢性肾脏病5期
4、血液透析
5、高血压病3级（极高危）
6、冠状动脉粥样硬化性心脏病
7、脂肪肝
8、胆囊结石
9、脾大
10、脾血管瘤
11、多囊肾
12、肾结石
治疗方案：
Ø 卧床休息、加强营养。
Ø 护肝降酶：谷胱甘肽、复方甘草酸单铵
Ø 利胆退黄：丁二磺酸腺苷蛋氨酸、牛磺熊去氧胆酸
Ø 血液透析治疗
Ø 建议行人工肝治疗
Ø 肝胆外科会诊：肝功能好转后转肝胆外科进一步诊治
诊疗经过：
Ø 凝血功能大致正常
Ø 精神、食欲尚可，乏力同前，无恶心、厌油、腹胀、出血表现
Ø 药物保守治疗无效，建议尽快人工肝治疗，患者选择行胆红素吸附治疗
Ø 戊肝抗体（21日）： IgM 25.06S/CO（14日8.99），IgG 7.16S/CO（14日1.98）
Ø 乏力，精神、食欲稍差，计算能力、认知能力正常，无恶心、厌油、腹胀、出血表现。
Ø Child-Pugh评分10分（C级），Meld评分41分（高危）
修正诊断：
1、亚急性肝衰竭 中期 ；急性戊型病毒性肝炎
2、胰头占位 IPMN?
3、慢性肾脏病5期
4、血液透析
5、高血压病3级（极高危）
6、冠状动脉粥样硬化性心脏病
7、脂肪肝
8、胆囊结石
9、脾大
10、脾血管瘤
11、多囊肾
12、肾结石
关于HEV
[1] Leblebicioglu H ,Ozaras R. Hepatitis E virus infection in Turkey: a systematic review[J]. ANNALS OF CLINICAL MICROBIOLOGY AND ANTIMICROBIALS,2018, 17:261-265.
[2] Jain P , Prakash S,Gupta S, et al. Prevalence of hepatitis A virus, hepatitis B virus, hepatitis C virus, hepatitis D virus and hepatitis E virus as causes of acute viral hepatitis in North India: A hospital based study[J]. INDIAN JOURNAL OF MEDICAL MICROBIOLOGY,2013, 31:261-265.
[3] Mahtab MA,Rahman S, Khan M , et al. Etiology of fulminant hepatic failure: experience from a tertiary hospital in Bangladesh[J]. HEPATOBILIARY & PANCREATIC DISEASES INTERNATIONAL,2008, 7:161-164.
[4]Soha Y, Khalil K,Sami, et al. Hepatitis E virus in the countries of the Middle East and North Africa region: an awareness of an infectious threat to blood safety[J]. Infection,2016, 44:11–22.
治疗方案：
Ø 绝对卧床休息、加强营养。
Ø 护肝降酶：谷胱甘肽、复方甘草酸单铵
Ø 利胆退黄：丁二磺酸腺苷蛋氨酸、牛磺熊去氧胆酸
Ø 床旁血液透析治疗
Ø 预防感染：哌拉西林钠他唑巴坦
Ø 补充白蛋白、申请新鲜冰冻血浆改善凝血功能。
Ø 消化内科、输血科、营养科、肾内科多学科会诊制定下一步治疗方案
诊疗经过：
DPMAS+PE人工肝模式选择依据
总胆红素变化曲线
PTA变化曲线
三、病例体会
1、 合并肾衰竭急性戊肝感染患者，更容易出现肝功能衰竭。
2、严重高胆红素血症，经内科治疗效果欠佳者，尽早行人工肝治疗。
3、DPMAS+PE可实现优势互补，达到1+1＞2的效果，用血紧张时更宜选用。
4、 重视营养支持治疗在肝衰竭治疗中的作用。
该病例来自2024年度“千帆杯”疑难肝病诊疗思维训练营
一、病情介绍
患者：张某，男，54岁，主诉：发现巩膜黄染2天。
现病史：患者2天前无明显诱因出现巩膜黄染，伴反酸、乏力，无烧心、恶心、呕吐、腹胀、纳差、厌油、腹痛、发热等不适，2023-12-12我院门诊查肝功能示转氨酶、胆红素明显升高。为进一步诊治门诊拟“肝功能不全”收入我科。患者自发病以来精神、食欲尚可，睡眠欠佳，无尿，大便未见明显异常。体力下降，体重近半年下降5斤。
既往史：慢性肾脏病5期病史，现每周3次规律血液透析治疗。有肾性高血压病史，血压最高达180/100mmHg，现服用施慧达1片，qd、倍他乐克47.5mg qd；有冠状动脉粥样硬化性心脏病病史，现服用单硝酸异山梨酯缓释片40mg qd、波立维75mg qd治疗。否认病毒性肝炎病史，否认饮酒史，否认服用中药及保健品史，否认血吸虫疫区接触史，近期无发热、咽痛等不适。
查体：T：36.6℃，P：105次/分，R：22次/分，BP：127/81mmhg。神清，计算能力、认知能力正常，皮肤、巩膜黄染。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，脾肋下两指，肝肋下未及，生理反射存在，病理反射未引出，双下肢无水肿。
辅助检查：
(1) 血常规：HGB 123g/L，PLT 112*109/L
(2) 肝功能：ALT 335U/L，AST 215U/L，ALB 34.0g/L，TBIL 226.4μmol/L，DBIL 130.6μmol/L，IBIL 95.8μmol/L，TBA 89.5μmol/L，ALP 325U/L，γ-GT 362U/L
(3) 肾功能：BUN 22.5mmol/L，CREA 862μmol/L，UA 527μmol/L
(4) 血脂分析6项：CHOL 1.95mmol/L，TG 2.24mmol/L，HDL-C 0.28mmol/L
(5) AFP 9.45ng/mL
(6) D-二聚体、凝血四项、心肌酶谱、CEA、血氨正常范围
(7) 病毒性肝炎全套：戊肝抗体IgM 8.99S/CO，IgG 阴性；甲型肝炎抗体、乙肝三系、丙型肝炎检查、丁型肝炎抗体未见明显异常
(8) 自免肝相关自身抗体、体液免疫功能、巨细胞病毒、疱疹病毒、EB病毒检测、铜蓝蛋白、铁蛋白未见明显异常
影像学检查：
(1)上腹+泌尿系彩超：
Ø 脂肪肝（轻度）
Ø 胆囊壁毛糙增厚
Ø 胆囊结石
Ø 脾大 脾内钙化灶
Ø 胰头区稍低回声区可疑，请结合临床
Ø 双肾符合多囊肾声像图表现
Ø 双肾结石
(2）上腹MRI平扫及增强+MRCP：
Ø 胆囊结石，胆囊炎可能；肝、脾缘少许积液
Ø 胰头增大，胰头异常强化灶， IPMN ？胰头周及右上腹筋膜增厚，建议结合临床综合分析
Ø 脾脏稍大，脾多发异常强化灶，多发血管瘤？建议结合临床及专科检查
Ø 多囊肾表现
Ø 十二指肠球部及降段所示，建议结合临床或专科检查
Ø 肝内外胆管未见明显狭窄及异常扩张，胰管显示显示，未见明显扩张
二、诊治简介
临床诊断：
1、急性戊型病毒性肝炎
2、胰头占位 IPMN?
3、慢性肾脏病5期
4、血液透析
5、高血压病3级（极高危）
6、冠状动脉粥样硬化性心脏病
7、脂肪肝
8、胆囊结石
9、脾大
10、脾血管瘤
11、多囊肾
12、肾结石
治疗方案：
Ø 卧床休息、加强营养。
Ø 护肝降酶：谷胱甘肽、复方甘草酸单铵
Ø 利胆退黄：丁二磺酸腺苷蛋氨酸、牛磺熊去氧胆酸
Ø 血液透析治疗
Ø 建议行人工肝治疗
Ø 肝胆外科会诊：肝功能好转后转肝胆外科进一步诊治
诊疗经过：
Ø 凝血功能大致正常
Ø 精神、食欲尚可，乏力同前，无恶心、厌油、腹胀、出血表现
Ø 药物保守治疗无效，建议尽快人工肝治疗，患者选择行胆红素吸附治疗
Ø 戊肝抗体（21日）： IgM 25.06S/CO（14日8.99），IgG 7.16S/CO（14日1.98）
Ø 乏力，精神、食欲稍差，计算能力、认知能力正常，无恶心、厌油、腹胀、出血表现。
Ø Child-Pugh评分10分（C级），Meld评分41分（高危）
修正诊断：
1、亚急性肝衰竭 中期 ；急性戊型病毒性肝炎
2、胰头占位 IPMN?
3、慢性肾脏病5期
4、血液透析
5、高血压病3级（极高危）
6、冠状动脉粥样硬化性心脏病
7、脂肪肝
8、胆囊结石
9、脾大
10、脾血管瘤
11、多囊肾
12、肾结石
关于HEV
[1] Leblebicioglu H ,Ozaras R. Hepatitis E virus infection in Turkey: a systematic review[J]. ANNALS OF CLINICAL MICROBIOLOGY AND ANTIMICROBIALS,2018, 17:261-265.
[2] Jain P , Prakash S,Gupta S, et al. Prevalence of hepatitis A virus, hepatitis B virus, hepatitis C virus, hepatitis D virus and hepatitis E virus as causes of acute viral hepatitis in North India: A hospital based study[J]. INDIAN JOURNAL OF MEDICAL MICROBIOLOGY,2013, 31:261-265.
[3] Mahtab MA,Rahman S, Khan M , et al. Etiology of fulminant hepatic failure: experience from a tertiary hospital in Bangladesh[J]. HEPATOBILIARY & PANCREATIC DISEASES INTERNATIONAL,2008, 7:161-164.
[4]Soha Y, Khalil K,Sami, et al. Hepatitis E virus in the countries of the Middle East and North Africa region: an awareness of an infectious threat to blood safety[J]. Infection,2016, 44:11–22.
治疗方案：
Ø 绝对卧床休息、加强营养。
Ø 护肝降酶：谷胱甘肽、复方甘草酸单铵
Ø 利胆退黄：丁二磺酸腺苷蛋氨酸、牛磺熊去氧胆酸
Ø 床旁血液透析治疗
Ø 预防感染：哌拉西林钠他唑巴坦
Ø 补充白蛋白、申请新鲜冰冻血浆改善凝血功能。
Ø 消化内科、输血科、营养科、肾内科多学科会诊制定下一步治疗方案
诊疗经过：
DPMAS+PE人工肝模式选择依据
总胆红素变化曲线
PTA变化曲线
三、病例体会
1、 合并肾衰竭急性戊肝感染患者，更容易出现肝功能衰竭。
2、严重高胆红素血症，经内科治疗效果欠佳者，尽早行人工肝治疗。
3、DPMAS+PE可实现优势互补，达到1+1＞2的效果，用血紧张时更宜选用。
4、 重视营养支持治疗在肝衰竭治疗中的作用。
