【灌例菁才】防微杜渐，“灌”在起始——MHD合并不安腿综合征病例分享
发布时间：2023-02-08
*本文来源：医脉通肾内频道
导读
近年来，随着终末期肾脏病(ESRD)患病率的逐年上升，血液净化技术飞速发展，多种新技术、新方法的应用不仅为临床医生提供了更多的治疗选择，也为广大ESRD患者提供了更优质的治疗方案。其中，血液灌流(HP)技术目前受到国内外医护及患者的广泛关注，临床应用也日趋普及。
数据表明，慢性肾脏病(CKD)患者不安腿综合征(RLS)的发病率为15%~68%，远高于健康人群，而且随着肾功能下降患病的风险逐渐增高，其病因可能与尿毒症毒素蓄积有关。HP可有效清除患者体内蓄积的蛋白结合毒素和中大分子毒素，针对性改善患者临床症状1-2。
本期病例来自OCN2022-“灌例菁才”血液灌流临床病例演讲大赛五省区半决赛二等奖获得者——重庆医科大学附属第三医院谭微医生的《防微杜渐，“灌”在起始——不安腿综合征病例分享》，由复旦大学附属中山医院青浦分院白寿军教授点评，共同聚焦MHD合并RLS的临床规范诊疗，以期进一步指导临床。
病例回顾
MHD合并不安腿综合征患者
基本情况
患者，女，45岁，主要临床表现为强烈的、不可抗拒的活动腿的欲望；既往否认糖尿病、脑卒中、帕金森病、多发性硬化、脊髓病变等病史；已婚已育，非妊娠状态，个人史/家族史均无特殊。
现病史：
①2008年确诊IgA肾病II级
②2015年出现肾功能不全，血清肌酐(Cr)200+μmol/L
③2021年6月建立自体动静脉内瘘(AVF)，Cr 754 μmol/L
④2021年8月出现腿部不安
⑤2021年10月开始血液透析(HD)治疗
体格检查
一般检查：T 37℃，P 88次/分，R 18次/分，血压133/80mmHg，一般情况好，心肺无显著异常。
专科检查：肌力、痛温觉、触觉、腱反射无明显异常，无静止性震颤、运动迟缓、肌强直、姿势步态异常等。
辅助检查
① 血常规：血红蛋白(Hb)91 g/L，红细胞 2.89×1012/L，铁蛋白(SF)304.9 pg/ml，转铁蛋白饱和度(TSAT) 26.09%
② 肾功能：尿素(BUN)37.18 mmol/L，Cr 983 μmol/L，β2-微球蛋白(β2-MG)32.42 mmol/L
③ CKD-MBD：血钙2.05 mmol/L，血磷2.12 mmol/L，全段甲状旁腺激素（iPTH）558.7 pg/ml
④ 甲状腺功能、维生素B12、叶酸、促红细胞生成素(EPO)无明显异常
量表评分
① 国际RLS研究小组严重程度评定量表(IRLS)：30分
② RLS生活质量评估工具(RLS-QLI)：日常功能58分，社会功能25分，睡眠质量6分，情绪健康17分
初步诊断
① CKD 5期
② 早发性、继发性、慢性持续性RLS
初始治疗方案
① 保持良好睡眠习惯：停止咖啡因摄入，培养健康的睡眠习惯，适度体育锻炼，渐进式有氧运动训练
② 避免使用可能诱发RLS的药物：停钙离子通道阻滞剂（硝苯地平）
③ 药物治疗：加巴喷丁 300mg qd
④ 血液透析：高通量透析器血流量：240ml/min，4h/次；透析方案：HD（2次/周），血液透析滤过（HDF，1次/周），HP 1次/月；血流量：240ml/min，4h/次
病例思考
MHD患者为什么并发RLS？病情为何控制不佳？
研究显示，MHD并发症RLS多发生在疾病中后期，病因除中枢神经系统铁缺乏和中枢神经系统多巴胺能功能紊乱外，可能与肾功能下降和透析不充分导致的毒素蓄积相关1-2。RLS不仅可导致失眠、抑郁和焦虑，还可增加心血管疾病与卒中风险，严重影响患者生活质量2。
该患者为CKD 5期，主要临床表现为强烈的、不可抗拒的活动腿的欲望，患者IRLS评分为30分；RLS-QLI评分中日常功能为58分，社会功能为25分，睡眠质量为6分，情绪健康为17分；符合继发性RLS诊断标准。遂给予HD、睡眠调整、饮食规范等干预手段，并按照《中国不宁腿综合征的诊断与治疗指南(2021版)》2中推荐，给予加巴喷丁药物治疗。随访3个月后，患者Hb、iPTH与β2-MG水平居高不下，临床症状及各量表评分均无显著改变(图1)。
图1 MHD合并RLS患者经初始治疗方案治疗后无明显缓解
分析原因，考虑其iPTH与β2-MG水平未显著下降，判定其为蛋白结合毒素和中大分子毒素蓄积引发的RLS，需进行治疗方案调整。
立足共识
共话HP规范化应用
《中国不宁腿综合征的诊断与治疗指南(2021版)》2指出，若治疗策略失败，应考虑低剂量阿片类药物治疗，但临床中MHD患者的药物排泄依赖于HD，应用高蛋白结合率药物会引起中大分子毒素蓄积，导致RLS症状恶化。因此，考虑在原有HD治疗的基础上联合HP治疗，可以克服HD膜分离技术的局限性，有效清除中大分子毒素及蛋白结合类毒素，控制病情发展。此外，《血液灌流在维持性血液透析患者中的临床应用上海专家共识》(以下简称上海专家共识)3同样明确指出，对于IRLS评分≥11分的患者，应给予每周１次HP治疗。
综合该病例患者IRLS评分及上海专家共识的建议条目，对患者治疗方案给予调整，高通量透析器血流量：240ml/min，4h/次；透析方案为：HD 2次/周，HDF 1次/周，HP 1次/周（HP ：健帆HA130一次性使用血液灌流器）。
相得益彰
HP为MHD合并RLS患者开辟新选择
经典的HD方案由于膜分离技术的限制，无法完全清除尿毒症患者体内的所有分子毒素，MHD治疗可引发多种并发症，影响治疗效果及患者生活质量。而HP以吸附为主要机制，能够克服膜分离技术的局限性，对中大分子毒素及蛋白结合类毒素有良好清除作用4。两者优势互补，可全面清除毒素，解决长期治疗带来的毒素蓄积难题。
HA130为健帆生物的一次性使用血液灌流器，此前已在中国获批上市。一项随机对照研究显示4，长期HP（HA130）联合HD治疗可显著降低MHD患者体内的β2-MG和PTH水平，改善瘙痒症状，其疗效与使用高通量或低通量血液透析器无关，与吸附作用有关，表明HA130可以有效减少因尿毒症毒素蓄积引起的并发症。
该患者调整治疗方案后，6个月随访结果显示，RLS症状及评分均显著缓解（图2），PTH由558.7 pg/ml降至234 pg/ml，β2-MG由32.42 mmol/L降至25.87 mmol/L（图3），表明在HD治疗的基础上联合HP可有效改善RLS。
图2 MHD合并RLS患者接受HP治疗期间IRLS和IRLS-QLI变化情况 
图3 MHD合并RLS患者接受HP治疗期间PTH和β2-MG变化情况
｜专家点评｜
复旦大学附属中山医院青浦分院白寿军教授：
CKD已成为全球性的公共卫生问题，其发病率有逐年增高的趋势，一旦进展至ESRD，需依靠高昂的肾脏替代治疗来维持生存。HD是ESRD患者常用的肾脏替代治疗方法，在一定程度上可延长生存期，但考虑到HD主要清除尿素氮、肌酐、尿酸等小分子水溶性物质，对中大分子毒素（如甲状旁腺激素、β2微球蛋白、瘦素）及可以和蛋白结合毒素的清除能力差，长此以往容易导致毒素蓄积，进而引起一系列并发症，影响患者预后及生活质量。
HP是将人体血液引入装有固态吸附剂（如树脂及活性炭）的灌流器中，利用树脂或活性炭的吸附功能清除患者体内的内源性或外源性毒物，再将净化后的血液回输体内的过程。HP联合HD能够进一步清除患者体内的中大分子毒素，从而减轻毒素对机体的损伤，减少并发症的发生，提高患者的生活质量。该病例中，MHD合并RLS患者经常规药物及HD方案治疗后，其临床症状并无显著改善。对此，谭微医生立足于RLS诊治指南与上海专家共识，分析原因，给予患者每周1次的HP治疗，获得了理想的治疗效果，证实HP联合HD是可行的治疗方案，也为临床实践提供了可靠依据！
总结
众所周知，随透析龄的增加，患者相关并发症发生风险亦显著升高。RLS为MHD患者常见远期并发症之一，在药物治疗的基础上，给予HD联合HP可纠正体液失衡，同时通过吸附作用清除中大分子毒素和可以与蛋白质结合的毒素，达到进一步净化血液的目的，是MHD患者理想、可靠的治疗选择。
后续我们将聚焦其他MHD相关远期并发症，持续推送更多HP规范诊疗病例，以期为临床实践提供更多可靠数据。更多精彩内容，敬请期待！
病情讲述人
谭微医生
重庆医科大学附属第三医院肾内科 主治医生
·重庆市中西医结合学会血液净化专委会 委员兼秘书
·重庆市医学会血液净化分会青委 副主任委员
·重庆市健促会血液净化专委会 委员
点评专家
白寿军教授
复旦大学附属中山医院青浦分院肾病内科 主任医师
·上海市卫健委医学重点专科学科带头人、上海市科委项目评审专家 ·上海市医学会肾脏病分会委员
·上海市医学会肾脏病分会区县学组副组长
·上海市医院管理协会医院血液净化管理专委会委员
·上海市医师协会肾脏病分会委员
参考文献：
1.于海波, 姜埃利, 魏芳, 等. 慢性肾脏病患者不安腿综合征诊治的研究进展 [J] . 中华肾脏病杂志,2018,34 (4): 310-314.
2.中国医师协会神经内科医师分会睡眠学组, 中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组, 中国睡眠研究会睡眠障碍专业委员会. 中国不宁腿综合征的诊断与治疗指南（2021版） [J] . 中华医学杂志, 2021, 101(13) : 908-925.
3.上海市医学会肾脏病专科分会. 血液灌流在维持性血液透析患者中的临床应用上海专家共识[J]. 上海医学,2021,44(9):621-627.
4.Zhao D, Wang Y, Wang Y, el at. Randomized Control Study on Hemoperfusion Combined with Hemodialysis versus Standard Hemodialysis: Effects on Middle-Molecular-Weight Toxins and Uremic Pruritus[J]. Blood Purif. 2022 Aug 11:1-11.
*本文来源：医脉通肾内频道
导读
近年来，随着终末期肾脏病(ESRD)患病率的逐年上升，血液净化技术飞速发展，多种新技术、新方法的应用不仅为临床医生提供了更多的治疗选择，也为广大ESRD患者提供了更优质的治疗方案。其中，血液灌流(HP)技术目前受到国内外医护及患者的广泛关注，临床应用也日趋普及。
数据表明，慢性肾脏病(CKD)患者不安腿综合征(RLS)的发病率为15%~68%，远高于健康人群，而且随着肾功能下降患病的风险逐渐增高，其病因可能与尿毒症毒素蓄积有关。HP可有效清除患者体内蓄积的蛋白结合毒素和中大分子毒素，针对性改善患者临床症状1-2。
本期病例来自OCN2022-“灌例菁才”血液灌流临床病例演讲大赛五省区半决赛二等奖获得者——重庆医科大学附属第三医院谭微医生的《防微杜渐，“灌”在起始——不安腿综合征病例分享》，由复旦大学附属中山医院青浦分院白寿军教授点评，共同聚焦MHD合并RLS的临床规范诊疗，以期进一步指导临床。
病例回顾
MHD合并不安腿综合征患者
基本情况
患者，女，45岁，主要临床表现为强烈的、不可抗拒的活动腿的欲望；既往否认糖尿病、脑卒中、帕金森病、多发性硬化、脊髓病变等病史；已婚已育，非妊娠状态，个人史/家族史均无特殊。
现病史：
①2008年确诊IgA肾病II级
②2015年出现肾功能不全，血清肌酐(Cr)200+μmol/L
③2021年6月建立自体动静脉内瘘(AVF)，Cr 754 μmol/L
④2021年8月出现腿部不安
⑤2021年10月开始血液透析(HD)治疗
体格检查
一般检查：T 37℃，P 88次/分，R 18次/分，血压133/80mmHg，一般情况好，心肺无显著异常。
专科检查：肌力、痛温觉、触觉、腱反射无明显异常，无静止性震颤、运动迟缓、肌强直、姿势步态异常等。
辅助检查
① 血常规：血红蛋白(Hb)91 g/L，红细胞 2.89×1012/L，铁蛋白(SF)304.9 pg/ml，转铁蛋白饱和度(TSAT) 26.09%
② 肾功能：尿素(BUN)37.18 mmol/L，Cr 983 μmol/L，β2-微球蛋白(β2-MG)32.42 mmol/L
③ CKD-MBD：血钙2.05 mmol/L，血磷2.12 mmol/L，全段甲状旁腺激素（iPTH）558.7 pg/ml
④ 甲状腺功能、维生素B12、叶酸、促红细胞生成素(EPO)无明显异常
量表评分
① 国际RLS研究小组严重程度评定量表(IRLS)：30分
② RLS生活质量评估工具(RLS-QLI)：日常功能58分，社会功能25分，睡眠质量6分，情绪健康17分
初步诊断
① CKD 5期
② 早发性、继发性、慢性持续性RLS
初始治疗方案
① 保持良好睡眠习惯：停止咖啡因摄入，培养健康的睡眠习惯，适度体育锻炼，渐进式有氧运动训练
② 避免使用可能诱发RLS的药物：停钙离子通道阻滞剂（硝苯地平）
③ 药物治疗：加巴喷丁 300mg qd
④ 血液透析：高通量透析器血流量：240ml/min，4h/次；透析方案：HD（2次/周），血液透析滤过（HDF，1次/周），HP 1次/月；血流量：240ml/min，4h/次
病例思考
MHD患者为什么并发RLS？病情为何控制不佳？
研究显示，MHD并发症RLS多发生在疾病中后期，病因除中枢神经系统铁缺乏和中枢神经系统多巴胺能功能紊乱外，可能与肾功能下降和透析不充分导致的毒素蓄积相关1-2。RLS不仅可导致失眠、抑郁和焦虑，还可增加心血管疾病与卒中风险，严重影响患者生活质量2。
该患者为CKD 5期，主要临床表现为强烈的、不可抗拒的活动腿的欲望，患者IRLS评分为30分；RLS-QLI评分中日常功能为58分，社会功能为25分，睡眠质量为6分，情绪健康为17分；符合继发性RLS诊断标准。遂给予HD、睡眠调整、饮食规范等干预手段，并按照《中国不宁腿综合征的诊断与治疗指南(2021版)》2中推荐，给予加巴喷丁药物治疗。随访3个月后，患者Hb、iPTH与β2-MG水平居高不下，临床症状及各量表评分均无显著改变(图1)。
分析原因，考虑其iPTH与β2-MG水平未显著下降，判定其为蛋白结合毒素和中大分子毒素蓄积引发的RLS，需进行治疗方案调整。
立足共识
共话HP规范化应用
《中国不宁腿综合征的诊断与治疗指南(2021版)》2指出，若治疗策略失败，应考虑低剂量阿片类药物治疗，但临床中MHD患者的药物排泄依赖于HD，应用高蛋白结合率药物会引起中大分子毒素蓄积，导致RLS症状恶化。因此，考虑在原有HD治疗的基础上联合HP治疗，可以克服HD膜分离技术的局限性，有效清除中大分子毒素及蛋白结合类毒素，控制病情发展。此外，《血液灌流在维持性血液透析患者中的临床应用上海专家共识》(以下简称上海专家共识)3同样明确指出，对于IRLS评分≥11分的患者，应给予每周１次HP治疗。
综合该病例患者IRLS评分及上海专家共识的建议条目，对患者治疗方案给予调整，高通量透析器血流量：240ml/min，4h/次；透析方案为：HD 2次/周，HDF 1次/周，HP 1次/周（HP ：健帆HA130一次性使用血液灌流器）。
相得益彰
HP为MHD合并RLS患者开辟新选择
经典的HD方案由于膜分离技术的限制，无法完全清除尿毒症患者体内的所有分子毒素，MHD治疗可引发多种并发症，影响治疗效果及患者生活质量。而HP以吸附为主要机制，能够克服膜分离技术的局限性，对中大分子毒素及蛋白结合类毒素有良好清除作用4。两者优势互补，可全面清除毒素，解决长期治疗带来的毒素蓄积难题。
HA130为健帆生物的一次性使用血液灌流器，此前已在中国获批上市。一项随机对照研究显示4，长期HP（HA130）联合HD治疗可显著降低MHD患者体内的β2-MG和PTH水平，改善瘙痒症状，其疗效与使用高通量或低通量血液透析器无关，与吸附作用有关，表明HA130可以有效减少因尿毒症毒素蓄积引起的并发症。
该患者调整治疗方案后，6个月随访结果显示，RLS症状及评分均显著缓解（图2），PTH由558.7 pg/ml降至234 pg/ml，β2-MG由32.42 mmol/L降至25.87 mmol/L（图3），表明在HD治疗的基础上联合HP可有效改善RLS。
｜专家点评｜
复旦大学附属中山医院青浦分院白寿军教授：
CKD已成为全球性的公共卫生问题，其发病率有逐年增高的趋势，一旦进展至ESRD，需依靠高昂的肾脏替代治疗来维持生存。HD是ESRD患者常用的肾脏替代治疗方法，在一定程度上可延长生存期，但考虑到HD主要清除尿素氮、肌酐、尿酸等小分子水溶性物质，对中大分子毒素（如甲状旁腺激素、β2微球蛋白、瘦素）及可以和蛋白结合毒素的清除能力差，长此以往容易导致毒素蓄积，进而引起一系列并发症，影响患者预后及生活质量。
HP是将人体血液引入装有固态吸附剂（如树脂及活性炭）的灌流器中，利用树脂或活性炭的吸附功能清除患者体内的内源性或外源性毒物，再将净化后的血液回输体内的过程。HP联合HD能够进一步清除患者体内的中大分子毒素，从而减轻毒素对机体的损伤，减少并发症的发生，提高患者的生活质量。该病例中，MHD合并RLS患者经常规药物及HD方案治疗后，其临床症状并无显著改善。对此，谭微医生立足于RLS诊治指南与上海专家共识，分析原因，给予患者每周1次的HP治疗，获得了理想的治疗效果，证实HP联合HD是可行的治疗方案，也为临床实践提供了可靠依据！
总结
众所周知，随透析龄的增加，患者相关并发症发生风险亦显著升高。RLS为MHD患者常见远期并发症之一，在药物治疗的基础上，给予HD联合HP可纠正体液失衡，同时通过吸附作用清除中大分子毒素和可以与蛋白质结合的毒素，达到进一步净化血液的目的，是MHD患者理想、可靠的治疗选择。
后续我们将聚焦其他MHD相关远期并发症，持续推送更多HP规范诊疗病例，以期为临床实践提供更多可靠数据。更多精彩内容，敬请期待！
病情讲述人
谭微医生
重庆医科大学附属第三医院肾内科 主治医生
·重庆市中西医结合学会血液净化专委会 委员兼秘书
·重庆市医学会血液净化分会青委 副主任委员
·重庆市健促会血液净化专委会 委员
点评专家
白寿军教授
复旦大学附属中山医院青浦分院肾病内科 主任医师
·上海市医学会肾脏病分会委员
·上海市医学会肾脏病分会区县学组副组长
·上海市医院管理协会医院血液净化管理专委会委员
·上海市医师协会肾脏病分会委员
参考文献：
1.于海波, 姜埃利, 魏芳, 等. 慢性肾脏病患者不安腿综合征诊治的研究进展 [J] . 中华肾脏病杂志,2018,34 (4): 310-314.
2.中国医师协会神经内科医师分会睡眠学组, 中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组, 中国睡眠研究会睡眠障碍专业委员会. 中国不宁腿综合征的诊断与治疗指南（2021版） [J] . 中华医学杂志, 2021, 101(13) : 908-925.
3.上海市医学会肾脏病专科分会. 血液灌流在维持性血液透析患者中的临床应用上海专家共识[J]. 上海医学,2021,44(9):621-627.
4.Zhao D, Wang Y, Wang Y, el at. Randomized Control Study on Hemoperfusion Combined with Hemodialysis versus Standard Hemodialysis: Effects on Middle-Molecular-Weight Toxins and Uremic Pruritus[J]. Blood Purif. 2022 Aug 11:1-11.
