研究表明：HD联合HP对尿毒症中、大分子毒素的清除更彻底，更能提高患者生存率！
发布时间：2023-04-27
摘要
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《一种安全有效的人工肾模型-维持性血液透析联合血液灌流》研究是一项前瞻性、随机、对照临床试验，由上海交通大学医学院附属新华医院肾内科蒋更如团队开展。
方法：100名维持性血液透析患者，经过4周的“准备期”至基线状态一致后随机分为两组。第1组每周接受2次HD治疗和1次HD+HP联合治疗；第2组每周接受3次HD治疗；所有患者平均随访2年。主要终点是患者的死亡率，次要终点包括瘦素、高敏C-反应蛋白(hsCRP)、白介素6(IL-6)、β2微球蛋白(β2-MG)、全段甲状旁腺激素 (iPTH)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和SF-36健康调查简表指数。
结果：两年随访结束时，第1组指标瘦素、hsCRP、iPTH、IL-6、β2-MG、TNF-α、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、心胸比率、左心室质量指数(LVMI)、EPO剂量和降压药使用种类数都小于第2组(p<0.05)。第1组有更高的血红蛋白(Hb)、射血分数(EF)和体重指数(BMI)(p<0.05)。两组间在血清白蛋白、血清铁（SI）、总铁结合力（TIBC）、心输出量（CO）、Kt/V方面无统计学差异(p>0.05)。此外，SF-36结果表明第1组的整体维度总分显著高于第2组（p<0.05），第1组患者的生活质量显著优于第2组。2年的Kaplan-Meier生存曲线显示，第1组患者具有明显的生存优势，p<0.05。HD+HP治疗期间未发生严重不良事件。
结论：HD+HP在清除体内蓄积的中、大分子尿毒症毒素方面优于HD。这些发现表明 HD+HP在改善维持性血液透析患者的生活质量和提高生存率方面具有潜在意义。
实验具体情况如何？
请看下方详细文献解读
患者选择
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2007年2月，上海交通大学医学院附属新华医院血液净化中心选取100名患者（均为中国人）作为研究对象，其中男性54例，女性46例，年龄均在38-61岁之间。患者选择标准为临床情况相对稳定，接受了6到30个月的血液透析治疗；HP无禁忌症；平均尿量低于500毫升/天；无恶性肿瘤。以下表格详细说明了两组患者的基线临床特征。
具体方法
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将100名患者随机分为2组，第1组接受维持性HD+HP；第2组单独接受HD。试验期间，每位患者均接受尿毒症常规对症治疗。同时，第1组患者每周接受2次HD，1次HD+HP。第1组使用聚砜膜透析器（Rexeed 15L；Asahi Kasei Corporation，东京，日本）和中性大孔树脂（HA130）治疗，HD+HP治疗第一步是HD+HP治疗两个小时，HP治疗结束后将其取出（血流速度150-200ml/min）,后面两小时单独进行HD（血流速度250ml/min）。第2组接受HD，每周3次，每次4小时，平均血流速度为250ml/min。两组均使用流速为500ml/min的碳酸氢盐透析液，每位患者的超滤取决于患者临床水平衡情况，治疗过程中患者根据出血和凝血情况调整低分子肝素剂量。
结 果
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2年随访期内，第1组4例失访：其中3例肾移植成功，1例转院HD；第2组5名患者失访：2名肾移植成功，2名转院HD，另一名患者转为腹膜透析。试验开始第4周的准备期结束时，统计分析表明两组的基线值在人口统计学特征（年龄、性别）以及因肾衰竭、透析血管通路、并发症引起的疾病百分比、透析持续时间、SBP、DBP、HR和BMI等方面相似（详见表II，p>0.05）。在2年随访期结束时，组1的SBP、DBP、HR、心胸比、LVMI、EPO剂量和降压药使用种类均低于组2，具体数据如下：
136.2±28.6比159.5±60.8；
71.4±15.6比90.6±32.4；
71.1±9.8比79.1±19.8；
0.42±0.028比0.48±0.052；
101.38±14.95比175.61±51.88;
3232.91±109.15比4729.66±208.12；
1.3±0.4比2.7±0.6,
均P<0.05
第1组的血红蛋白和EF值显著高于第2组，具体数据如下：
105.7±17.7比83.9±14.4;
72.4±6.8比62.5±10.5;
均p<0.01，详见下表。
2年随访结束，第1组血清瘦素、hsCRP、iPTH、IL-6、β2-MG、TNF-α浓度分别下降31.34%、20.58%、12.77%、13.47%、13.88%和12.56%，第2组患者的这些指标浓度水平分别上升了10.04%、19.38%、12.67%、14.86%、8.32%和6.67%。两组比较有统计学差异，具体数据如下：
18.4±3.9比28.5±5.1;
10.8±2.7比15.4±6.6;
243.9±89.9比313.1±125.7;
75.8±11.4比99.7±13.4;
58.3±7.9比 70.3±10.1；
121.1±19.6比145.5±39.4,
均P<0.01（见下图）
在2年的随访期内，第1组共有6名患者死亡（死亡率为12.77%），第2组共有14名患者死亡（死亡率为31.82%）。Kaplan-Meier生存曲线（见下图）研究结果表明在比较组1中具有显着的生存优势 (p<0.01)。
在研究期间，第1组患者没有发生严重的其他不良事件，例如白细胞或血小板显著减少。
讨 论
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尿毒症毒素是导致尿毒症症状、代谢紊乱和尿毒症并发症的主要原因。维持性血液透析患者并发症的病理过程中除了蓄积的尿素氮和肌酐需要持续清除外，还有中大分子毒素、蛋白结合类毒素。例如晚期糖基化内产物（AGEs）和同型半胱氨酸（Hcy）的增加是心脏病的独立危险因素，瘦素的积累是导致ESRD患者营养不良和食欲不振的原因，β2-MG蓄积导致淀粉样变和腕管综合征，iPTH蓄积导致肾性骨营养不良和异位钙化，肾素蓄积导致顽固性高血压，IL-6等细胞因子蓄积导致慢性全身炎症，这种炎症与动脉粥样硬化和营养不良有关。而这些毒素往往通过血液灌流能得到比较好的清除。本研究中，HP使用HA130一次性血液灌流器，血液灌流组患者生存质量良好，生存率显著提升，且安全性良好。表明HD与HP两种不同血液净化方法的联合使用，可以更彻底有效地清除尿毒症毒素。积极控制并发症，是提高维持性血液透析患者生活质量和中长期生存率的重要手段。
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《一种安全有效的人工肾模型-维持性血液透析联合血液灌流》研究是一项前瞻性、随机、对照临床试验，由上海交通大学医学院附属新华医院肾内科蒋更如团队开展。
方法：100名维持性血液透析患者，经过4周的“准备期”至基线状态一致后随机分为两组。第1组每周接受2次HD治疗和1次HD+HP联合治疗；第2组每周接受3次HD治疗；所有患者平均随访2年。主要终点是患者的死亡率，次要终点包括瘦素、高敏C-反应蛋白(hsCRP)、白介素6(IL-6)、β2微球蛋白(β2-MG)、全段甲状旁腺激素 (iPTH)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和SF-36健康调查简表指数。
结果：两年随访结束时，第1组指标瘦素、hsCRP、iPTH、IL-6、β2-MG、TNF-α、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、心胸比率、左心室质量指数(LVMI)、EPO剂量和降压药使用种类数都小于第2组(p<0.05)。第1组有更高的血红蛋白(Hb)、射血分数(EF)和体重指数(BMI)(p<0.05)。两组间在血清白蛋白、血清铁（SI）、总铁结合力（TIBC）、心输出量（CO）、Kt/V方面无统计学差异(p>0.05)。此外，SF-36结果表明第1组的整体维度总分显著高于第2组（p<0.05），第1组患者的生活质量显著优于第2组。2年的Kaplan-Meier生存曲线显示，第1组患者具有明显的生存优势，p<0.05。HD+HP治疗期间未发生严重不良事件。
结论：HD+HP在清除体内蓄积的中、大分子尿毒症毒素方面优于HD。这些发现表明 HD+HP在改善维持性血液透析患者的生活质量和提高生存率方面具有潜在意义。
实验具体情况如何？
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患者选择
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2007年2月，上海交通大学医学院附属新华医院血液净化中心选取100名患者（均为中国人）作为研究对象，其中男性54例，女性46例，年龄均在38-61岁之间。患者选择标准为临床情况相对稳定，接受了6到30个月的血液透析治疗；HP无禁忌症；平均尿量低于500毫升/天；无恶性肿瘤。以下表格详细说明了两组患者的基线临床特征。
具体方法
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将100名患者随机分为2组，第1组接受维持性HD+HP；第2组单独接受HD。试验期间，每位患者均接受尿毒症常规对症治疗。同时，第1组患者每周接受2次HD，1次HD+HP。第1组使用聚砜膜透析器（Rexeed 15L；Asahi Kasei Corporation，东京，日本）和中性大孔树脂（HA130）治疗，HD+HP治疗第一步是HD+HP治疗两个小时，HP治疗结束后将其取出（血流速度150-200ml/min）,后面两小时单独进行HD（血流速度250ml/min）。第2组接受HD，每周3次，每次4小时，平均血流速度为250ml/min。两组均使用流速为500ml/min的碳酸氢盐透析液，每位患者的超滤取决于患者临床水平衡情况，治疗过程中患者根据出血和凝血情况调整低分子肝素剂量。
结 果
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2年随访期内，第1组4例失访：其中3例肾移植成功，1例转院HD；第2组5名患者失访：2名肾移植成功，2名转院HD，另一名患者转为腹膜透析。试验开始第4周的准备期结束时，统计分析表明两组的基线值在人口统计学特征（年龄、性别）以及因肾衰竭、透析血管通路、并发症引起的疾病百分比、透析持续时间、SBP、DBP、HR和BMI等方面相似（详见表II，p>0.05）。在2年随访期结束时，组1的SBP、DBP、HR、心胸比、LVMI、EPO剂量和降压药使用种类均低于组2，具体数据如下：
136.2±28.6比159.5±60.8；
71.4±15.6比90.6±32.4；
71.1±9.8比79.1±19.8；
0.42±0.028比0.48±0.052；
101.38±14.95比175.61±51.88;
3232.91±109.15比4729.66±208.12；
1.3±0.4比2.7±0.6,
均P<0.05
第1组的血红蛋白和EF值显著高于第2组，具体数据如下：
105.7±17.7比83.9±14.4;
72.4±6.8比62.5±10.5;
均p<0.01，详见下表。
2年随访结束，第1组血清瘦素、hsCRP、iPTH、IL-6、β2-MG、TNF-α浓度分别下降31.34%、20.58%、12.77%、13.47%、13.88%和12.56%，第2组患者的这些指标浓度水平分别上升了10.04%、19.38%、12.67%、14.86%、8.32%和6.67%。两组比较有统计学差异，具体数据如下：
18.4±3.9比28.5±5.1;
10.8±2.7比15.4±6.6;
243.9±89.9比313.1±125.7;
75.8±11.4比99.7±13.4;
58.3±7.9比 70.3±10.1；
121.1±19.6比145.5±39.4,
均P<0.01（见下图）
在2年的随访期内，第1组共有6名患者死亡（死亡率为12.77%），第2组共有14名患者死亡（死亡率为31.82%）。Kaplan-Meier生存曲线（见下图）研究结果表明在比较组1中具有显着的生存优势 (p<0.01)。
在研究期间，第1组患者没有发生严重的其他不良事件，例如白细胞或血小板显著减少。
讨 论
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尿毒症毒素是导致尿毒症症状、代谢紊乱和尿毒症并发症的主要原因。维持性血液透析患者并发症的病理过程中除了蓄积的尿素氮和肌酐需要持续清除外，还有中大分子毒素、蛋白结合类毒素。例如晚期糖基化内产物（AGEs）和同型半胱氨酸（Hcy）的增加是心脏病的独立危险因素，瘦素的积累是导致ESRD患者营养不良和食欲不振的原因，β2-MG蓄积导致淀粉样变和腕管综合征，iPTH蓄积导致肾性骨营养不良和异位钙化，肾素蓄积导致顽固性高血压，IL-6等细胞因子蓄积导致慢性全身炎症，这种炎症与动脉粥样硬化和营养不良有关。而这些毒素往往通过血液灌流能得到比较好的清除。本研究中，HP使用HA130一次性血液灌流器，血液灌流组患者生存质量良好，生存率显著提升，且安全性良好。表明HD与HP两种不同血液净化方法的联合使用，可以更彻底有效地清除尿毒症毒素。积极控制并发症，是提高维持性血液透析患者生活质量和中长期生存率的重要手段。
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