发布时间：2013-09-23

    病例描述：患者张XX，男，48岁；1996年开始维持性血液透析（MHD）治疗，分别与1998年、2002年先后2次肾移植，2010年再次MHD（2～3次/周）治疗至今，现服用FK506；近半年全身皮肤瘙痒，用可视模拟评分法（Visual analogue scale, VAS）评分，VAS 8.9分，评定为重度瘙痒症，无皮疹，未诉关节痛。服a-D3 0.25ug qd,予对症止痒及血液透析滤过（HDF）治疗欠佳；
    查体：血红蛋白（Hb） 115g/l，白蛋白（Alb） 44.9g/l，肌酐（Cr） 890umol/l，血尿素氮（BUN） 24mmol/l ,钙（Ca） 1.80mmol/l，磷（P）3.0mmol/l，AKP 85 mmol/l；血全段甲状旁腺激素（iPTH）1503pg/ml；甲状旁腺彩超未见腺瘤及结节；
    血液净化 治疗：
    行血液透析（HD） 2次/周，HD串联（ 血液灌流 ）HP 1次/周连续3周后， VAS 评分1.5分，为轻度瘙痒症 ，要求停HP，2周后再发瘙痒难忍。
    选用尼普洛1.50三醋酸纤维素膜，健帆 HA130树脂血液灌流器 ；
    再次行HD串联HP 1次/周×2次后瘙痒减轻，停HP10天后复查Ca 2.05mmol/l，P 2.11mmol/l，iPTH 911pg/ml；
    予a-D3 2ug biw；
    目前HD串联HP 1次/2周，血压稳定，无出血倾向，自觉症状良好，VAS持续＜ 4分，病情跟踪随访中。

	Ca mmol/l	P mmol/l	iPTH pg/ml	Ca×P mg/dl*2	VAS
治疗前	1.80	3.0	1503	64.8	8.9
治疗后	2.05	2.11	911	50.4	<4

讨论1－继发性甲状旁腺功能亢进症（SHPT）
    活性VitD治疗前必须纠正钙磷水平，使钙磷乘积<55；
    一般患者对活性维生素D有反应，通常在用药后的6-8周 iPTH水平下降大约30%-50%；
    患者治疗后10天iPTH水平下降大约40%，提示为HD+HP的显著作用。
 
讨论2－瘙痒
尿毒症瘙痒发病机制
    皮肤水分含量减少
    免疫炎症假说
    阿片类物质假说
    组胺与甲状旁腺激素机制
    透析方案的选择、蛋白质衍生物、贫血

治疗方法
    局部治疗：皮肤润滑剂、他克莫司软膏
    物理治疗：紫外线B照射、针刺法
    系统治疗：
         手术治疗：甲状旁腺切除、肾移植
        药物治疗：抗组胺药、阿片受体激动剂/拮抗剂、5-HT3
        受体拮抗剂、活性炭、加巴喷丁
        血液净化治疗：HD+HP
     HP对肌酐、尿酸及中分子物质有良好清除作用（2hHP=6～10hHD）；
    HP对尿素、酸中毒、电解质无纠正作用；
    串联使用可减少1/3透析时间，提高效果；
    可清除甲状旁腺激素、β2-微球蛋白和炎症介质、组胺等致痒物质

小结
    患者HD+HP后较单纯HD及HDF皮肤瘙痒症状改善，可能与HD+HP有关。