终末期肾病合并结核病流行现状及其危险因素研究进展
发布时间：2019-02-01
终末期肾病为新兴的非传染性疾病之一，近年来其患病率呈持续增长。结核分枝杆菌是终末期肾脏病患者较常见的特殊感染病菌。虽然随着医疗保险策略逐渐完善，结核病的诊治水平较既往提高，结核病的全球发病率、死亡率有下降趋势，但仍需密切关注结核病在终末期肾病患者中的流行趋势。2病并发存在症状体征不典型、易误诊漏诊、抗结核药物不良反应及预后差的特点。
1、
ESRD合并结核病的流行趋势
1974年国外研究者首次探讨了结核病月ESRD的关系，后续相关研究也逐渐增多。Hussein M等人回顾1974~2002年的28片研究发现接受透析的ESRD患者合结核病累计发病率约1.2%~28%，为一般人的6.9~52.5倍。张训、袁焕发等人分别于1995年和2003年发表的两项关于中国大陆地区2家住院的ESRD的回顾性研究发现ESRD人群发生结核病风险约为一般人群10~30.4倍。2011年一项台湾大型临床研究纳入1996~2006年医保在册的接受血液透析(HD)、腹膜透析（PD）、肾脏移植的ESRD患者，发现其结核发病率约为3/1000，是一般人的4.5倍；2014年另一项纳入1998~2009年的接受HD、PD的ESRD患者和非SRD患者，研究表明透析患者结核年发病率为4.86/1000,是对照组的2.34倍。两项研究纳入标准不同，无法对其发病率进行直接比较，但两项研究均提示其发病率高于一般人。2015年Al Efraij K 等人的meta分析研究再次证实ESRD是活动性结核的危险因素，ESRD患者发生活动性结核的风险至少为一般人群的3倍。
2、
危险因素研究
目前ESRD人群合并结核病主要发病机理为细胞免疫下降导致结核分枝杆菌侵入计提后无足够的能力去清除或抑制病原菌。因此在分析人口统计学特点、区域结核流行背景基础上，任何一种家中患者免疫受损的原因都有可能成为结核病的危险因素。
01
性别：男性患者为主
多项研究提出ESRD合并结合的患者以男性为主，所占百分比约54%~89.5%。Li SY、Hu HY等人的研究发现男性ESRD患者发生活动性结核的风险分别为女性的1.39倍和1.94倍。
02
年龄：＞65岁可能为高危因素
Christopoulos等人的研究报道年龄＞70岁行HD治疗的ESRD患者并发结核病危险性高；Li SY等人提出年龄为ESRD发生活动性结核的独立危险因素；Hu HY等人提出年龄＞65岁是ESRD合并活动性结核的独立危险因素。
03
种族及出生地：
非裔美国人和亚洲人是为独立危险因素
Klote MM等人回顾性分析1995年4月~1999年12月期间美国肾脏病数据系统中接受HD治疗的ESRD患者，发现非裔美国人和亚洲人是HD患者并发结核病的独立危险因素。澳大利亚的1项5年回顾性研究对透析合并结核病患者进行分析发现，出生地结核发病率越高，透析患者并发结核的风险也越高。2018年发表的一项长达约11年的回顾性研究分析了英国结核高发城市ESRD合并结核病的流行病学情况，研究发现并发结核病的ECRD组与非结核病的ESRD组种族差异有统计学意义，绝大多数病例发生在亚洲或亚裔英国人和非洲或者非裔英国人。我国为结核大国，结核流行背景有地域差异，但我国目前暂无ESRD合并结核病危险因素的相关研究发表。
04
肾脏替代治疗方式：HD患者风险更高
Klote MM等人的研究提出HD为ESRD患者并发结核病的独立危险因素；伦敦一篇纳入HD患者1184例、PD患者753例、肾移植患者1339例的研究发现，三种肾脏替代治疗方式的累计结合发病率分别为1287/10万、398/10万、522/10万；Karadag P等人的研究中HD和PD患者分结核病患病率分别为3.27%、1.16%。Unsal A等人的研究中，HD和PD患者诊断为合并结核病患病率为3.34%和4.66%。
05
并存疾病：糖尿病可能为独立危险并存病
有研究报道糖尿病患者合并结核病的发生率是非糖尿病的1.2~7.8倍，糖尿病的快速增长进一步加重了慢性肾脏病的负担，且糖尿病有成为ESRD患者主要病因的趋势。Rao TM 、Christopoulos AI 等人的前瞻性研究和Hu HY等人的回顾性研究均提出糖尿病是ESRD患者并发TB的独立危险因素，但Klote MM，Li SY Ates G等人的大样本研究并未得出以上结论。对糖尿病是否为ESRD患者并发结核感染的独立危险因素尚无统一认识，需要后期进一步探讨。亦有研究提出ESRD患者合并缺血性心肌病、慢性阻塞性肺疾病、矽肺是发生活动性结核的独立危险因素。
06
透析时间：透析第一年发生风险更大
Christopoulos AI等人的研究提出透析时间＜1年的ESRD患者发生活动性结核感染的风险更大，Hu HY等人的研究中开始透析的第一年内ESRD患者活动性结核的风险明显高于对照组；Ates G 等人的研究54.1%的患者在开始透析的第一年诊断活动性结核；Hussein MM等人的回顾研究中有9项研究均发现在开始透析的第一年发生活动性结核的风险更大，考虑与透析初期患者免疫系统被严重抑制有关。
07
其他
个人史：吸烟、吸毒、失业、从事采矿；结合病史：既往结核病史、活动性结核接触史、除此透析时结核菌菌素实验皮肤试验阳性、初次透析筛查胸部X线检查提示陈旧性结核病灶；营养状态方面：体质量指数下降、低蛋白血症、贫血等。
终末期肾病为新兴的非传染性疾病之一，近年来其患病率呈持续增长。结核分枝杆菌是终末期肾脏病患者较常见的特殊感染病菌。虽然随着医疗保险策略逐渐完善，结核病的诊治水平较既往提高，结核病的全球发病率、死亡率有下降趋势，但仍需密切关注结核病在终末期肾病患者中的流行趋势。2病并发存在症状体征不典型、易误诊漏诊、抗结核药物不良反应及预后差的特点。
1、
ESRD合并结核病的流行趋势
1974年国外研究者首次探讨了结核病月ESRD的关系，后续相关研究也逐渐增多。Hussein M等人回顾1974~2002年的28片研究发现接受透析的ESRD患者合结核病累计发病率约1.2%~28%，为一般人的6.9~52.5倍。张训、袁焕发等人分别于1995年和2003年发表的两项关于中国大陆地区2家住院的ESRD的回顾性研究发现ESRD人群发生结核病风险约为一般人群10~30.4倍。2011年一项台湾大型临床研究纳入1996~2006年医保在册的接受血液透析(HD)、腹膜透析（PD）、肾脏移植的ESRD患者，发现其结核发病率约为3/1000，是一般人的4.5倍；2014年另一项纳入1998~2009年的接受HD、PD的ESRD患者和非SRD患者，研究表明透析患者结核年发病率为4.86/1000,是对照组的2.34倍。两项研究纳入标准不同，无法对其发病率进行直接比较，但两项研究均提示其发病率高于一般人。2015年Al Efraij K 等人的meta分析研究再次证实ESRD是活动性结核的危险因素，ESRD患者发生活动性结核的风险至少为一般人群的3倍。
2、
危险因素研究
目前ESRD人群合并结核病主要发病机理为细胞免疫下降导致结核分枝杆菌侵入计提后无足够的能力去清除或抑制病原菌。因此在分析人口统计学特点、区域结核流行背景基础上，任何一种家中患者免疫受损的原因都有可能成为结核病的危险因素。
01
性别：男性患者为主
多项研究提出ESRD合并结合的患者以男性为主，所占百分比约54%~89.5%。Li SY、Hu HY等人的研究发现男性ESRD患者发生活动性结核的风险分别为女性的1.39倍和1.94倍。
02
年龄：＞65岁可能为高危因素
Christopoulos等人的研究报道年龄＞70岁行HD治疗的ESRD患者并发结核病危险性高；Li SY等人提出年龄为ESRD发生活动性结核的独立危险因素；Hu HY等人提出年龄＞65岁是ESRD合并活动性结核的独立危险因素。
03
种族及出生地：
非裔美国人和亚洲人是为独立危险因素
Klote MM等人回顾性分析1995年4月~1999年12月期间美国肾脏病数据系统中接受HD治疗的ESRD患者，发现非裔美国人和亚洲人是HD患者并发结核病的独立危险因素。澳大利亚的1项5年回顾性研究对透析合并结核病患者进行分析发现，出生地结核发病率越高，透析患者并发结核的风险也越高。2018年发表的一项长达约11年的回顾性研究分析了英国结核高发城市ESRD合并结核病的流行病学情况，研究发现并发结核病的ECRD组与非结核病的ESRD组种族差异有统计学意义，绝大多数病例发生在亚洲或亚裔英国人和非洲或者非裔英国人。我国为结核大国，结核流行背景有地域差异，但我国目前暂无ESRD合并结核病危险因素的相关研究发表。
04
肾脏替代治疗方式：HD患者风险更高
Klote MM等人的研究提出HD为ESRD患者并发结核病的独立危险因素；伦敦一篇纳入HD患者1184例、PD患者753例、肾移植患者1339例的研究发现，三种肾脏替代治疗方式的累计结合发病率分别为1287/10万、398/10万、522/10万；Karadag P等人的研究中HD和PD患者分结核病患病率分别为3.27%、1.16%。Unsal A等人的研究中，HD和PD患者诊断为合并结核病患病率为3.34%和4.66%。
05
并存疾病：糖尿病可能为独立危险并存病
有研究报道糖尿病患者合并结核病的发生率是非糖尿病的1.2~7.8倍，糖尿病的快速增长进一步加重了慢性肾脏病的负担，且糖尿病有成为ESRD患者主要病因的趋势。Rao TM 、Christopoulos AI 等人的前瞻性研究和Hu HY等人的回顾性研究均提出糖尿病是ESRD患者并发TB的独立危险因素，但Klote MM，Li SY Ates G等人的大样本研究并未得出以上结论。对糖尿病是否为ESRD患者并发结核感染的独立危险因素尚无统一认识，需要后期进一步探讨。亦有研究提出ESRD患者合并缺血性心肌病、慢性阻塞性肺疾病、矽肺是发生活动性结核的独立危险因素。
06
透析时间：透析第一年发生风险更大
Christopoulos AI等人的研究提出透析时间＜1年的ESRD患者发生活动性结核感染的风险更大，Hu HY等人的研究中开始透析的第一年内ESRD患者活动性结核的风险明显高于对照组；Ates G 等人的研究54.1%的患者在开始透析的第一年诊断活动性结核；Hussein MM等人的回顾研究中有9项研究均发现在开始透析的第一年发生活动性结核的风险更大，考虑与透析初期患者免疫系统被严重抑制有关。
07
其他
个人史：吸烟、吸毒、失业、从事采矿；结合病史：既往结核病史、活动性结核接触史、除此透析时结核菌菌素实验皮肤试验阳性、初次透析筛查胸部X线检查提示陈旧性结核病灶；营养状态方面：体质量指数下降、低蛋白血症、贫血等。
