维持性血液透析的抗凝剂:选择普通肝素还是低分子肝素
发布时间：2018-04-10
导读
合理选择血液透析的抗凝治疗方案，是提高血液透析治疗质量的重要环节。普通肝素(UFH)一直是我国维持性血液透析患者最常应用的抗凝剂； 近年来低分子肝素(LMWH)的应用比例有所升高。作为血液透析的 抗凝剂，UFH 与 LMWH 在抗凝效果、不良反应以及卫生经济学上，谁更具有优势？本文对此进行综述，目的在于为血液透析抗凝剂的临床应用提供参考和建议。
1、低分子肝素（LMWH）和普通肝素（UFH）在血液透析应用中的抗凝效果、不良反应、卫生经济学等方面长期以来存在较大的争议，本文试图从两种抗凝剂的抗凝原理、各自优势、统计学分析、凝血途径阻断方面给出较为客观的分析，从而给临床以参考。
2、凝血途径分为两种：内源性凝血（接触性凝血）和外源性凝血（自身性血栓），从原理上来讲血液透析过程中，血液与透析器的接触而引发的凝血属于“接触性凝血”，即内源性凝血，肝素是分子质量在 4000Da～40 000Da 的黏多糖硫酸酯 ，药用制剂分子质量多在 12000Da～15 000Da，其抗凝机理主要是通过增强抗凝血酶III的作用抑制IIa因子和Xa因子的双重作用，低分子肝素分子量在4200Da-6000Da之间，主要是通过增强抗凝血酶III的作用灭活Xa因子活性从而达到抗凝作用，从两者的分子量上来看我们不难得出这样的结论肝素分子量越低其抗血栓作用越强，抗凝血作用越弱。通常我们评价低分子肝素的抗血栓作用的主要指标是抗Xa/抗IIa比值，比值越大则抗血栓作用越强，同时其抗凝血的作用则越弱，这样就将肝素的抗血栓作用与抗凝血作用分开了。
3、由此引申到血液灌流，血液灌流器本身的材料特性和超乎寻常的接触面则更容易引起凝血，同时树脂灌流器的表面相较于透析器而言要“粗糙”许多，因此灌流器更容易引起的“接触性凝血”即内源性凝血，实际上我们更需要一种抗凝血作用和抗血栓作用都比较强的抗凝剂进行抗凝，才能有效的避免血液灌流凝血或者血管通路出现血栓，我们知道低分肝素由于其本身的作用特点，其作用高峰期为进入血液30min后，那么这段时间血液是没有抗凝或者没有达到理想的抗凝状态，那么这段时间血液完全暴露于表面积巨大且粗糙的灌流器内，容易引起凝血，或者初步出现凝血倾向，但是仍然不影响治疗，在这种状态下，一旦打破这个平衡或者回血时候晃动灌流器勇士文的盐水去冲洗灌流回血，则很容易出现“堵管”状况，其结果是透析器和（或）静脉出现大量的纤维蛋白或者血块无法继续治疗下去。
4、基于对肝素和低分子肝素相关论述，我们知道低分子肝素对血脂代谢和血小板抑制作用的影响明显低于普通肝素，因此临床习惯使用低分子肝素作为透析常用的抗凝剂，需要注意的是透析器表面积小且表面相对于树脂灌流器来说光滑许多，因此即便在治疗开始后30min才开始发挥其最佳抗凝作用亦不影响其抗凝效果，而透析+灌流之后状况则截然不同了，这也就是为什么透析患者做常规透析血滤不会出现凝血，一旦加用灌流之后往往在治疗过程中或者结束后出现“堵管”现象。当然这不能否定低分子肝素的优势，但同时随着近些年灌流器，特别是健帆HA型灌流生物相容性的不断加强，这类状况也有了实质性的改变。
5、需要我们注意是尽管的低分子肝素从原理上来讲具有高抗血栓作用和低抗凝血作用，同时不易引起脂质代谢紊乱和血小板抑制作用，但是相关研究也证实反映凝血 酶生成的指标前凝血酶原片段 1+2，在血液透析前、 过程中及透析后的变化，达肝素钠与 UFH 无明显差 别；提示 LWMH 作为血液透析抗凝剂同样具有发生出血的风险。
6、欧洲血液透析最佳临床实 践指南(EBPG)指出 LMWH 作为血液透析的抗凝剂 更安全；澳大利亚肾病指南委员会(CARI)的血液透 析指南指出应用肝素和 LMWH 作为抗凝剂的血液 透析充分性无显著差别，且 LMWH 不增加出血及血栓 事件的发生风险。而 KDOQI、英国肾病和加拿大肾 脏病学会等关于血液透析的指南中均没有抗凝治疗的章节。我们总结国内外研究文献，提出：“对于临 床上没有出血性疾病的发生和风险；没有显著的脂代谢和骨代谢的异常；血浆抗凝血酶Ⅲ活性在 50% 以上；血小板数量、血浆部分活化凝血酶原时间、凝 血酶原时间、国际标准化比值、D-双聚体、纤维蛋白 原定量正常或升高的患者，推荐选择普通肝素作为 血液透析的抗凝药物。
7、目前推荐按照《血液净化标准操作规程》，结合患者特 点，选择血液透析的抗凝剂。并且需要指出的是， LMWH 并非单一成分，而是包含不同相对分子质量、 不同半衰期、不同药效作用的一组成分，即便是同一厂家的低分子肝素，不同批次也有可能效果不同，在选择 LMWH 做为血液透析抗凝剂时应注意不同LMWH制剂的药理特点，合理选择，酌情加量。
本文摘自：黄琪,孙雪峰. 维持性血液透析的抗凝剂:选择普通肝素还是低分子肝素[J]. 中国血液净化,2015,14(01):60-62.
导读
合理选择血液透析的抗凝治疗方案，是提高血液透析治疗质量的重要环节。普通肝素(UFH)一直是我国维持性血液透析患者最常应用的抗凝剂； 近年来低分子肝素(LMWH)的应用比例有所升高。作为血液透析的 抗凝剂，UFH 与 LMWH 在抗凝效果、不良反应以及卫生经济学上，谁更具有优势？本文对此进行综述，目的在于为血液透析抗凝剂的临床应用提供参考和建议。
1、低分子肝素（LMWH）和普通肝素（UFH）在血液透析应用中的抗凝效果、不良反应、卫生经济学等方面长期以来存在较大的争议，本文试图从两种抗凝剂的抗凝原理、各自优势、统计学分析、凝血途径阻断方面给出较为客观的分析，从而给临床以参考。
2、凝血途径分为两种：内源性凝血（接触性凝血）和外源性凝血（自身性血栓），从原理上来讲血液透析过程中，血液与透析器的接触而引发的凝血属于“接触性凝血”，即内源性凝血，肝素是分子质量在 4000Da～40 000Da 的黏多糖硫酸酯 ，药用制剂分子质量多在 12000Da～15 000Da，其抗凝机理主要是通过增强抗凝血酶III的作用抑制IIa因子和Xa因子的双重作用，低分子肝素分子量在4200Da-6000Da之间，主要是通过增强抗凝血酶III的作用灭活Xa因子活性从而达到抗凝作用，从两者的分子量上来看我们不难得出这样的结论肝素分子量越低其抗血栓作用越强，抗凝血作用越弱。通常我们评价低分子肝素的抗血栓作用的主要指标是抗Xa/抗IIa比值，比值越大则抗血栓作用越强，同时其抗凝血的作用则越弱，这样就将肝素的抗血栓作用与抗凝血作用分开了。
3、由此引申到血液灌流，血液灌流器本身的材料特性和超乎寻常的接触面则更容易引起凝血，同时树脂灌流器的表面相较于透析器而言要“粗糙”许多，因此灌流器更容易引起的“接触性凝血”即内源性凝血，实际上我们更需要一种抗凝血作用和抗血栓作用都比较强的抗凝剂进行抗凝，才能有效的避免血液灌流凝血或者血管通路出现血栓，我们知道低分肝素由于其本身的作用特点，其作用高峰期为进入血液30min后，那么这段时间血液是没有抗凝或者没有达到理想的抗凝状态，那么这段时间血液完全暴露于表面积巨大且粗糙的灌流器内，容易引起凝血，或者初步出现凝血倾向，但是仍然不影响治疗，在这种状态下，一旦打破这个平衡或者回血时候晃动灌流器勇士文的盐水去冲洗灌流回血，则很容易出现“堵管”状况，其结果是透析器和（或）静脉出现大量的纤维蛋白或者血块无法继续治疗下去。
4、基于对肝素和低分子肝素相关论述，我们知道低分子肝素对血脂代谢和血小板抑制作用的影响明显低于普通肝素，因此临床习惯使用低分子肝素作为透析常用的抗凝剂，需要注意的是透析器表面积小且表面相对于树脂灌流器来说光滑许多，因此即便在治疗开始后30min才开始发挥其最佳抗凝作用亦不影响其抗凝效果，而透析+灌流之后状况则截然不同了，这也就是为什么透析患者做常规透析血滤不会出现凝血，一旦加用灌流之后往往在治疗过程中或者结束后出现“堵管”现象。当然这不能否定低分子肝素的优势，但同时随着近些年灌流器，特别是健帆HA型灌流生物相容性的不断加强，这类状况也有了实质性的改变。
5、需要我们注意是尽管的低分子肝素从原理上来讲具有高抗血栓作用和低抗凝血作用，同时不易引起脂质代谢紊乱和血小板抑制作用，但是相关研究也证实反映凝血 酶生成的指标前凝血酶原片段 1+2，在血液透析前、 过程中及透析后的变化，达肝素钠与 UFH 无明显差 别；提示 LWMH 作为血液透析抗凝剂同样具有发生出血的风险。
6、欧洲血液透析最佳临床实 践指南(EBPG)指出 LMWH 作为血液透析的抗凝剂 更安全；澳大利亚肾病指南委员会(CARI)的血液透 析指南指出应用肝素和 LMWH 作为抗凝剂的血液 透析充分性无显著差别，且 LMWH 不增加出血及血栓 事件的发生风险。而 KDOQI、英国肾病和加拿大肾 脏病学会等关于血液透析的指南中均没有抗凝治疗的章节。我们总结国内外研究文献，提出：“对于临 床上没有出血性疾病的发生和风险；没有显著的脂代谢和骨代谢的异常；血浆抗凝血酶Ⅲ活性在 50% 以上；血小板数量、血浆部分活化凝血酶原时间、凝 血酶原时间、国际标准化比值、D-双聚体、纤维蛋白 原定量正常或升高的患者，推荐选择普通肝素作为 血液透析的抗凝药物。
7、目前推荐按照《血液净化标准操作规程》，结合患者特 点，选择血液透析的抗凝剂。并且需要指出的是， LMWH 并非单一成分，而是包含不同相对分子质量、 不同半衰期、不同药效作用的一组成分，即便是同一厂家的低分子肝素，不同批次也有可能效果不同，在选择 LMWH 做为血液透析抗凝剂时应注意不同LMWH制剂的药理特点，合理选择，酌情加量。
本文摘自：黄琪,孙雪峰. 维持性血液透析的抗凝剂:选择普通肝素还是低分子肝素[J]. 中国血液净化,2015,14(01):60-62.
