血液净化在疑难重危患者中的应用

发布时间:2016-09-29

发布时间:2011-07-26

    血液净化 顾明思义即应用特定的方式清洁血液,在此过程中,清除人体内尤其是体液中代谢产物、内源性抗体、异常血浆成分、毒物或药物、当然也包括机体超载的水分。净化方式多样,如常用的血液透析,比较熟悉的 血液灌流 ,新近用于临床的 连续性血液净化免疫吸附人工肝 支持系统等。
     血液净化治疗的效果取决于四个因素:1、合适的病例选择。2、有效的血液净化方式。3稳定的体外循环。4、高科技的生物材料。缺一不可,这就需要临床医生合理选择、有机搭配,最终达到最佳效果。
    临床医学因为血液净化技术的广泛应用和介入治疗技术的发展,曾经以手术治疗和药物治疗各占半壁江山的格局已彻底改变。手术、药物、介入、和净化已呈四足鼎立的局面。血液净化已渗透到临床医学的各个领域,如内、外、妇、儿、感染、急救,各个器官系统,如泌尿、肝病、肿瘤、血液、结缔组织病及心血管疾病等。
    我们已经熟知,血液净化对急性肾功能衰竭是唯一最有效、最迅速、最安全的治疗模式;对慢性肾功能衰竭除肾移植外则是使患者继续生存的唯一方式,同时在治疗木些急性中毒方面也有其他治疗无可替代的优势。除此之外,我们还能治疗许多常见疑难、重危疾患。
    能治疗的常见疑难、重危疾患:1、自身免疫性或排异性疾病: 系统性红斑狼疮 、类风湿性关节炎、 银屑病 、皮肌炎、重度痤疮、急性肾炎、肾病综合征、肾移植后急排;2、肝胆系统疾病:急慢性重症肝炎、肝功能衰竭、肝性脑病、肝肾综合症、高胆红素血症、肝移植后排异;3、重危疾病:全身炎症反应综合症、急性呼吸军迫综合症、 多器官功能障碍 、脓毒血症、重度烧伤、重症胰腺炎、严重哮喘、重型脑外伤、脑水肿、合并多器官功能障碍;4、其他疾病:顽固性急慢性心衰(少尿者尤佳)、顽固性皮肤瘙痒、顽固性高血压、高脂血症。
    常用治疗方式
    A免疫吸附治疗
    免疫性疾病治疗采用免疫吸附治疗。免疫吸附技术是近十年发展起来的特异性血液净化工程技术,用于治疗一些传统方法难以奏效的疾病,其治疗目的和意义是;(1)能在极短的时间内使免疫性、排异性疾病患者度过病情危重期和免疫风暴期,使病情缓解。(2)在与药物联合治疗中增强药物敏感性、疗效增加、副作用减少。(3)对早期诊断、早期治疗者可能达到临床治愈。
    我国南开大学自行研制的DNA免疫吸附器治疗系统性红斑狼疮(SLE)前景良好,具有特异性。
    治疗时机:(1)狼疮急性严重阶段,出现威胁生命的紧急情况。(2)多器官功能恶化时(狼疮脑病、急性弥漫性增殖性肾炎、狼疮暴发性肝炎、全血细胞减少)。(3)伴高水平的循环免疫复合物(CIC)者。(4)当激素或免疫抑制剂疗效欠佳时。(5)不适合激素或免疫抑制剂的育龄妇女或妊娠系统性红斑狼疮(SLE)者。
     DNA免疫吸附器为什么能治疗系统性红斑狼疮(SLE)呢?共所周知,SLE是一种多系统损害的慢性系统性自身免疫性疾病,血清中含有大量抗体,其中抗核抗体(ANA),抗双链DNA抗体(ds-DNA)在病情进展中起了非常重要的作用。美国医生Terman和Stummvoll治疗了16例系统性红斑狼疮(SLE)患者,发现治疗后抗核抗体(ANA)、抗双链DNA抗体(ds-DNA)滴度明显下降,患者症状明显缓解率达87.5%。
    中山大学三院,三军大新桥医院一组治疗报告,用免疫吸附治疗SLE、类风湿性关节炎、混合性结缔组织病、重症肌无力共60例患者,治疗前后对比,疾病相关抗体均被有效清除,临床症状显著减轻,而对血细胞及血电解质影响不大。
    免疫吸附在暮些严重皮肤病及混合性结缔组织病中也有独到之处,如银屑病、严重痤疮、皮肌炎、系统性硬皮病,通过免疫吸附可清除致炎因子和细胞因子。如IL-1、IL-6、IL-8、肿瘤坏死因子(TNF)等,抑制炎症反应,调整免疫失衡状态,重建机体的内稳态。有作者对急进性肾炎及肾病综合症进行了治疗,认为可吸附清除体液中的免疫复合物,起到控制和治愈疾病的效果。
    B人工肝支持系统(ALSS)
    各种原因导致的重型肝炎,肝功能不全,肝功能衰竭常规治疗效果不佳,死亡率高。近年应用人工肝支持系统取得交好效果。其治疗目的是:短期替代部分肝脏功能,直至自体肝脏功能恢复或等待进行肝脏移植。其机理是:应用血液灌流和血液透析技术联合,清除血中肝衰竭相关毒素。肝衰竭的常见原因:(1)肝脏本身病变。(2)肝后胆系梗阻感染。(3)肝移植后排异。
    浙江大学一院李兰娟教授提出了人工肝支持治疗的适应症五项:(1)重型病毒性肝炎(急重、亚急重、慢重,原则上以早中期为好,PTA20-40之间,PCT>5*109/L。(2)药物、毒物、手术、创伤、过敏引起的肝衰。(3)晚期肝病肝移植围术期。(4)各种原因的高胆红素血症。(5)各种重肝有并发症时(如:水、电解质酸碱平衡润乱,肝性脑病,脑水肿,肝肾综合症)。
    广州八院施海燕等用MARS(分子吸附循环系统)人工肝支持治疗晚期重肝40例,有效42。5%,而常规治疗有效仅20%,同时肝性脑病转醒率前者为44%,而后者为12。5%。海南省人民医院邱平一组141例重肝,人工肝支持系统(ALSS)治疗早中期治愈好转率达100%,而对照组仅51。6%,效果非常显著,但晚期病例治愈好转率仅20。81%,而对照组为6%,说明重肝应于早中期治疗。
    C连续性(CBP)或间歇性联合血液净化(血液透析+血液灌流)治疗
    危重患者及创伤患者均伴有SIRS和进行性的MODS有资料显示我国每年约有75万—100万人因此而死亡。临床常见原因(1)感染,尤其是革兰氏阴性菌释放的内毒素是造成SIRS和MODS的主要原因。(2)严重烧伤。(3)重症胰腺炎胰酶入血、细胞因子大量入血及感染。(4)挤压综合症。(5)大手术,大量失血及大量输血后MODS。
    CBP及HD+HP治疗危重患者的机理归纳起来有如下几个方面:(1)纠正机体水、电解质、酸碱平衡扰乱。(2)清除机体代谢产物如:乳酸、尿酸、尿素、肌酐。(3)清除炎症介质如:IL-1、IL-6、IL-8及细胞因子TNF(肿瘤坏死因子)、PAF(血小板活化因子)、五羟色氨等。(4)设定合理的超滤参数,清除机体过多水分,临床医生可以从容制定合理的输血补液方案,不必因患者少尿无尿或液体超负荷而犯难。如今肾功能衰竭时500+出量的公式已几近废用。
    D常规血液滤过及血液透析(HF及HD)治疗
    HF及HD对顽固性高血压、顽固性心率、顽固性皮肤瘙痒、妊高症等有较好效果。其机理是(1)清除机体过多水分。(2)清除机体代谢产物如:乳酸、尿酸、尿素、肌酐。(3)清除特定的致病因子如中分子胍类物质,它是引起皮肤瘙痒的主要物质,肾素血管紧张素是引起顽固性高血压、妊高征的主要物质,心肌抑制因子与心衰有关。通过特定的方式清除,常可起到立竿见影之效。
    E特殊血液灌流治疗高脂血症
    由于脂肪代谢或转运异常使血浆一种或多种脂质高于正常称高脂血症。脂质不溶于水,必须与蛋白质结合以脂蛋白的形式存在。因此,高脂血症常为高蛋白血症。高脂血症与高血压呈正相关,两者是引起冠心病、脑梗塞等心血管疾病的元凶。有资料显示,我国150万人因高血压、高脂血症导致脑梗塞,且大多致残。近年来国内外应用血液灌流除脂在治疗和预防高脂血症和脑梗塞方面取得了良好效果。
    血液净化技术已不仅仅限于肾脏疾病的治疗,已涉及到全身各个器官系统疾病,临床各个科室的业务。尽管教科书上提及较少,但如前所述,它是继外科手术、药物治疗、介入治疗之后的第四大治疗技术,尤其是疑难重危疾病的救治中发展迅速,在关键时刻可能它是临床医生守护生命的最后堡垒,或者是致胜一招。 

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