血液净化新技术
发布时间：2016-09-26
发布时间：2012-11-30 王笑云，俞香宝，毛慧娟（南京医科大学第一附属医院肾科，江苏省人民医院）
血液净化
新技术在提高透析疗效，减少并发症，拓展新的适应症和解决常规技术难题方面有重要意义，实用性强。本文重点介绍以下几项新技术、新研究进展。
一、生物人工肾小管研究进展
虽然目前的肾替代治疗已明显改善了肾衰竭患者的预后，但它仅仅代替了肾脏的滤过功能，而不能完成内分泌、代谢、自身调节等多种功能，因而急性肾衰竭（ARF）尤其合并多脏器衰竭（MOSF）患者仍然存在较高的死亡率。随着细胞治疗和组织工程学的兴起，人们设想用特定的细胞和生物合成膜，运用组织工程技术构建生物人工肾小管（RAD），完善肾脏替代功能。
以高通量血滤器作为肾小管细胞的支架，将成年哺乳动物（犬、猪、人）的肾近曲小管细胞（PTC）以3×107/ml的密度分次灌入滤器内腔，培养7-10天后细胞即可铺满滤器的内表面。以菊粉渗漏率小于5%，来评判 RAD构建是否成功。目前本单位在国内已率先完成了RAD的体外构建，体外实验证实构建的RAD是具有生物功能的装置。
国外对尿毒症狗模型及急性肾衰合并感染性休克的狗模型，分别进行CVVH+RAD的治疗，整个治疗时间为24小时。血液以80ml/min的流速从RAD的外腔经过后回体，第一个滤器的滤液以14ml/min的速度进入RAD的内腔与PTC接触，最终以7ml/min弃去。结果RAD组血流动力学稳定，血IL-10水平高于假RAD组，生存期延长。本单位对急性肾衰竭合并多脏器衰竭的猪行RAD治疗，结果生存期延长40%。以上动物实验表明RAD通过发挥多种生物功能，对尿毒症或合并脓毒血症的治疗均有显著益处。
经美国FDA批准，自2002年8月Humes等人完成了RAD对9例ARF合并MOSF患者治疗的Ⅰ/Ⅱ期临床研究。完成RAD治疗的8例患者，治疗前预期死亡率为80-95%，治疗后有6例获得人、肾存活。Ⅲ期临床研究将进一步评价RAD治疗的有效性。
二、透析移植血管搭桥术
适用于外周静脉血管耗竭的患者。其需求越来越高，据统计慢性透析中移植血管的比率在美国为65%，有些透析中心达80%，加拿大为35%，而欧洲为10%，本单位占9.86%。
移植物材料仍分非物性和生物性，前者用聚氟四乙烯（PTFE）合成，现今使用最为广泛，占85%以上，PTFE组织相容性好，性能接近人体血管，也有使用渐细型PTFE人造血管。生物性材料主要有：自体血管（大隐静脉、头静脉），因取材难、易塌陷、通畅率低现少用；脐静脉：无抗原性，但壁薄、抗张强度较差，需使用涤纶外套网；小牛颈动脉：上世纪70年代较多，因并发症多且严重，现少用；新鲜尸体动脉（髂、股、肱动脉）：壁厚、有弹性、通畅率高，可用；冷藏新鲜尸动脉：内皮细胞有活性，抗血栓性能好，优于上者（本单位经验也证实）。移植部位首选前臂U型袢式（肱A-正中V），其次上臂直桥式（肱A-腋V），再次腹股沟袢式（股A-大隐V），本单位使用经验证实该部位开放期较前两者长。
移植血管研究的新进展：TNF-α基因多态性与PTFE血栓形成和失功能有关，TNF-α-308A位点突变者易形成血栓；鱼油对预防PTFE血栓形成有效，并能减低全身血压和静脉压；ACEI可能延长PTFE的开放期；低、中等剂量的华法令不能延长PTFE的开放期；测量手指压对预防盗血综合征有益。
三、缓慢低流率每日透析（SLEDD）
碳酸氢盐透析液中仍含一定量的醋酸盐，对心血管系统有毒性作用，透析液流率过快这种毒性反应也随之增加；代谢产物弥散清除速度过快，易诱发失衡综合征。常规透析因透析液流率、血流量大，通过弥散清除小分子毒素效率高，但同时容易导致失衡和内环境波动大，不利于重症患者的治疗。传统CRRT需专门的机器，护理人员专业要求更高，费用昂贵限制了应用。SLEDD是利用有透析液流速控制系统的常规透析机器，将透析液流率降低至100～300ml/min，血流量降至100～200 ml/min，同时将透析治疗时间延长至8～12小时，如此既能有效清除高分解代谢产物，同时又减轻醋酸盐毒性反应，避免失衡综合征发生。SLEDD综合了CRRT及常规透析两者的优点，减少了治疗费用。如进一步简化为便携式血泵至床边进行，特别实用于无CRRT治疗设备的基层医院。
四、在线血容量监测（BVM）对低血压的预防作用
主要用于预防透析中低血压，其主要原理是利用透析治疗过程中随着水分滤出，血液的红细胞压积（HCT）发生变化，HCT变化的速率和比例与体液负荷成一定相关性，如水分丢失过多、过快，HCT变化速率也加快，患者在透析中易发生低血压。BVM系统通过监测血液HCT的变化幅度，反馈给控制系统，后者可自动调节超滤率，使整个治疗过程中水分的超滤均匀进行，当水分滤出过快时，能自动减少超滤速度，延长治疗时间，从而精确控制体液平衡避免发生危害性的低血压。BVM的关键是根据患者透析间隙期液体负荷状况，确定合适的HCT值。如应用于ARF患者，能防止低血压，利于肾脏等重要脏器的恢复。
王笑云，俞香宝，毛慧娟（南京医科大学第一附属医院肾科，江苏省人民医院）
血液净化 新技术在提高透析疗效，减少并发症，拓展新的适应症和解决常规技术难题方面有重要意义，实用性强。本文重点介绍以下几项新技术、新研究进展。
一、生物人工肾小管研究进展
虽然目前的肾替代治疗已明显改善了肾衰竭患者的预后，但它仅仅代替了肾脏的滤过功能，而不能完成内分泌、代谢、自身调节等多种功能，因而急性肾衰竭（ARF）尤其合并多脏器衰竭（MOSF）患者仍然存在较高的死亡率。随着细胞治疗和组织工程学的兴起，人们设想用特定的细胞和生物合成膜，运用组织工程技术构建生物人工肾小管（RAD），完善肾脏替代功能。
以高通量血滤器作为肾小管细胞的支架，将成年哺乳动物（犬、猪、人）的肾近曲小管细胞（PTC）以3×107/ml的密度分次灌入滤器内腔，培养7-10天后细胞即可铺满滤器的内表面。以菊粉渗漏率小于5%，来评判 RAD构建是否成功。目前本单位在国内已率先完成了RAD的体外构建，体外实验证实构建的RAD是具有生物功能的装置。
国外对尿毒症狗模型及急性肾衰合并感染性休克的狗模型，分别进行CVVH+RAD的治疗，整个治疗时间为24小时。血液以80ml/min的流速从RAD的外腔经过后回体，第一个滤器的滤液以14ml/min的速度进入RAD的内腔与PTC接触，最终以7ml/min弃去。结果RAD组血流动力学稳定，血IL-10水平高于假RAD组，生存期延长。本单位对急性肾衰竭合并多脏器衰竭的猪行RAD治疗，结果生存期延长40%。以上动物实验表明RAD通过发挥多种生物功能，对尿毒症或合并脓毒血症的治疗均有显著益处。
经美国FDA批准，自2002年8月Humes等人完成了RAD对9例ARF合并MOSF患者治疗的Ⅰ/Ⅱ期临床研究。完成RAD治疗的8例患者，治疗前预期死亡率为80-95%，治疗后有6例获得人、肾存活。Ⅲ期临床研究将进一步评价RAD治疗的有效性。
二、透析移植血管搭桥术
适用于外周静脉血管耗竭的患者。其需求越来越高，据统计慢性透析中移植血管的比率在美国为65%，有些透析中心达80%，加拿大为35%，而欧洲为10%，本单位占9.86%。
移植物材料仍分非物性和生物性，前者用聚氟四乙烯（PTFE）合成，现今使用最为广泛，占85%以上，PTFE组织相容性好，性能接近人体血管，也有使用渐细型PTFE人造血管。生物性材料主要有：自体血管（大隐静脉、头静脉），因取材难、易塌陷、通畅率低现少用；脐静脉：无抗原性，但壁薄、抗张强度较差，需使用涤纶外套网；小牛颈动脉：上世纪70年代较多，因并发症多且严重，现少用；新鲜尸体动脉（髂、股、肱动脉）：壁厚、有弹性、通畅率高，可用；冷藏新鲜尸动脉：内皮细胞有活性，抗血栓性能好，优于上者（本单位经验也证实）。移植部位首选前臂U型袢式（肱A-正中V），其次上臂直桥式（肱A-腋V），再次腹股沟袢式（股A-大隐V），本单位使用经验证实该部位开放期较前两者长。
移植血管研究的新进展：TNF-α基因多态性与PTFE血栓形成和失功能有关，TNF-α-308A位点突变者易形成血栓；鱼油对预防PTFE血栓形成有效，并能减低全身血压和静脉压；ACEI可能延长PTFE的开放期；低、中等剂量的华法令不能延长PTFE的开放期；测量手指压对预防盗血综合征有益。
三、缓慢低流率每日透析（SLEDD）
碳酸氢盐透析液中仍含一定量的醋酸盐，对心血管系统有毒性作用，透析液流率过快这种毒性反应也随之增加；代谢产物弥散清除速度过快，易诱发失衡综合征。常规透析因透析液流率、血流量大，通过弥散清除小分子毒素效率高，但同时容易导致失衡和内环境波动大，不利于重症患者的治疗。传统CRRT需专门的机器，护理人员专业要求更高，费用昂贵限制了应用。SLEDD是利用有透析液流速控制系统的常规透析机器，将透析液流率降低至100～300ml/min，血流量降至100～200 ml/min，同时将透析治疗时间延长至8～12小时，如此既能有效清除高分解代谢产物，同时又减轻醋酸盐毒性反应，避免失衡综合征发生。SLEDD综合了CRRT及常规透析两者的优点，减少了治疗费用。如进一步简化为便携式血泵至床边进行，特别实用于无CRRT治疗设备的基层医院。
四、在线血容量监测（BVM）对低血压的预防作用
主要用于预防透析中低血压，其主要原理是利用透析治疗过程中随着水分滤出，血液的红细胞压积（HCT）发生变化，HCT变化的速率和比例与体液负荷成一定相关性，如水分丢失过多、过快，HCT变化速率也加快，患者在透析中易发生低血压。BVM系统通过监测血液HCT的变化幅度，反馈给控制系统，后者可自动调节超滤率，使整个治疗过程中水分的超滤均匀进行，当水分滤出过快时，能自动减少超滤速度，延长治疗时间，从而精确控制体液平衡避免发生危害性的低血压。BVM的关键是根据患者透析间隙期液体负荷状况，确定合适的HCT值。如应用于ARF患者，能防止低血压，利于肾脏等重要脏器的恢复。
