血液净化泰斗Ronco教授权威综述： HA血液灌流器在急重症领域的应用
发布时间：2018-11-02
学习进步，继续加油
一、
HA230/HA330血液灌流器的特性
HA230推荐使用范围：中毒
清除的毒素：疏水性或蛋白结合外源性物质
HA330推荐使用范围：炎症介质失衡的急性疾病，如脓毒症
清除的毒素：细胞因子、游离血红蛋白等
二、
HA230在中毒中的应用
付平（四川大学华西医院）观察85名百草枯中毒患者采用血液灌流治疗疗效，发现HA230能有效地降低毒素水平。研究中所有的毒患者都接受了洗胃，补液，抗氧化剂（Vc、Vb、L-谷胱甘肽）和免疫抑制剂（类固醇）治疗。除了多器官功能衰竭患者和生命体征不稳定的患者之外，其余患者都进行了血液灌流（HP）治疗。该研究探讨了HP作为清除百草枯的血液净化技术在临床应用中重要问题。首先，百草枯的清除程度是与患者体内毒素的初始浓度相关的。患者体内百草枯浓度低于200 ng/mL时，清除率是低于40%的。患者体内百草枯浓度高于 300 ng/ mL时，清除率是高于40%的(p < 0.05)。其次，百草枯浓度的明显下降是在治疗的第一个小时（清除约37.066 ± 21.81%），而在第二个小时，它的清除速度会慢很多。再次，在接受血液灌流的患者中（总共6名患者），71.42%患者在进行第二次血液灌流（HP）之前血浆中百草枯浓度要高于第一次血液灌流（HP）之后的浓度（反弹率在27.56%~69.80%）。以上结果表明，百草枯初始水平较高的患者治疗效果可能更明显；反复多次HP可能比单次（或延长）HP治疗更有效，这可能与吸附剂随时间的增加吸附达到饱和有关，这对于具有高反弹率的患者尤其重要。因为反弹率变化很大，所以治疗频率可以通过检测百草枯水平来指导，反弹率较低的患者可能不需要反复多次的HP疗程。
还有一个案例为有机磷中毒，北京市潞河医院董辉等的研究中，标准治疗+ HD + HP与标准治疗两组的68例有机磷农药中毒患者进行比较。结果表明，与标准治疗组相比，标准治疗+HD+HP组的抢救成功率显著升高(p<0.05)；中毒回弹率和死亡率均明显降低(p < 0.05)。此外，卢博,（徐州市中心医院）等人对比分析了36例有机磷中毒患者多次和单次HP治疗的患者疗效发现，反复多次的HP可以减少阿托品的用量，缩短胆碱酯酶水平正常化和康复时间，降低肌无力综合征发生率降低，提高治愈率和存活率。主要研究的相关资料见下表：
三、
HA330血液灌流器在急危重症中的应用
很多队列研究对HA330血液灌流器在炎症反应疾病中的应用进行了研究，包括脓毒症、急性肺损伤（ALI）、胰腺炎等。总的来说，它的使用没有发现显著的副作用。此外，在不同的队列研究中均发现炎症介质的显著降低。在一种ALI和急性呼吸窘迫综合征的动物模型中，HA血液灌流器降低了血液循环和肺泡中的促炎细胞因子水平，改善了肺氧合功能，减少了肺损伤。紧随其后的体内研究，包括黄昭（广州市第一人民医院）等人的研究（见表2），评估了44个感染了ALI的脓毒症症患者应用HA330血液灌流的有效性。与常规治疗（定义为全面强化护理管理，包括液体复苏，血管加压素、抗菌治疗和通气支持）相比，在常规治疗的基础上增加血液灌流治疗，能够改善患者体内炎性细胞因子水平，进一步改善了患者的血流动力学，缩短了ICU住院时间（HP 组：12.4±3.1天 VS. 对照组：19.5±4，p =0.03），但对总住院事件以及28天死亡率没有改善。值得注意的是，在治疗第3天，HP组的血小板计数降低（HP组为54.9±13.2，基线为81.9±23.1；对照组为71.2±37.6，基线为87.1+67.1，p<0.05）;然而，血小板计数很快就恢复正常（治疗第7天，灌流组为75.6±29.8，对照组为64.1±41.6，p<0.05）。黄昭等人（见表2）的一项后续研究中，对46名因肺外脓毒症引起的ALI患者，就血液灌流与常规治疗的效果进行了比较。在支气管肺泡灌洗和血浆中，HP组的白细胞介素（IL-1）和肿瘤坏死因子（TNF-a）均显著减少（p<0.05）。HP还改善了病人的血流动力学，机械通气时间(HP组9.2±2.3天，对照组13.6±3.2天，p = 0.01)，减少了连续肾脏替代治疗时间(HP组65.7±14.6 h，对照组18.6±5.1 h，p = 0.005)。此外，它还降低的ICU死亡率（6/25 [24%] vs. 12/21 [57.14%], p = 0.02），28天死亡率（7/25 [28%] vs. 14/21 [66.7%], p = 0.009），以及ICU住院时间（6.1 ± 1.2 vs. 8.9 ± 2.5 days, p = 0.047），同时未发现HP治疗有安全问题。以上两个研究的主要资料见下表：
HA330也应用于胰腺炎治疗。与高容量血液滤过联合应用，HP能够显著降低血脂水平与血清淀粉酶水平，从而进一步显著减轻患者症状和降低连续器官衰竭评分。与基线值或与对照组相比，HP组治疗后甘油三酯、胆固醇、IL-1、IL-2、IL-6、IL-8、IL-10和肿瘤坏死因子均显著降低。最后，在孙世仁（西京医院）等人最近的一项研究中，HP被用于治疗中毒性表皮坏死松解症。研究对68名患者进行回顾性研究。研究分为两组，常规治疗与常规治疗加上连续静脉-静脉血液滤过（CVVH）+HP进行对比。与对照组相比，CVVH+HP组的28天存活率显著提升（91.2 vs. 73.5%, p = 0.047），住院时间显著降低（9 [4–18] vs. 13 [5–25] days, p = 0.005)），以及皮疹/发热/抗生素使用持续时间显著降低。更为重要的是，CVVH+HP的应用未显著增加医疗成本。
结论
吸附技术用于体外溶质的清除已被使用多年。中毒（清除外源性毒素）是这种治疗方法的经典指征。随着吸附器技术的发展，其应用也更加广泛。成功的扩展到上述的其他适应症中。HA树脂血液灌流器，HA130，HA230和HA330（健帆，珠海市，中国）在中国被广泛研究和使用。迄今为止，它的使用还没有安全问题。研究表明由于吸附治疗的有效性，其可能会被推荐治疗不同的临床情况。这需要大型多中心试验来更加广泛的评估这些吸附剂的适应症。到目前为止，大部分的临床经验都集中在中国。另外，需要努力制定所需要的治疗标准，治疗的持续时间和潜在的新用途。
参考文献：
Ghada Ankawi, Weixuan Fan, Claudio Ronco, et al. A New Series of Sorbent Devices for Multiple Clinical Purposes: Current Evidence and Future Directions. Blood Purif,2018.9. DOI: 10.1159/000493523
学习进步，继续加油
一、
HA230/HA330血液灌流器的特性
HA230推荐使用范围：中毒
清除的毒素：疏水性或蛋白结合外源性物质
HA330推荐使用范围：炎症介质失衡的急性疾病，如脓毒症
清除的毒素：细胞因子、游离血红蛋白等
二、
HA230在中毒中的应用
付平（四川大学华西医院）观察85名百草枯中毒患者采用血液灌流治疗疗效，发现HA230能有效地降低毒素水平。研究中所有的毒患者都接受了洗胃，补液，抗氧化剂（Vc、Vb、L-谷胱甘肽）和免疫抑制剂（类固醇）治疗。除了多器官功能衰竭患者和生命体征不稳定的患者之外，其余患者都进行了血液灌流（HP）治疗。该研究探讨了HP作为清除百草枯的血液净化技术在临床应用中重要问题。首先，百草枯的清除程度是与患者体内毒素的初始浓度相关的。患者体内百草枯浓度低于200 ng/mL时，清除率是低于40%的。患者体内百草枯浓度高于 300 ng/ mL时，清除率是高于40%的(p < 0.05)。其次，百草枯浓度的明显下降是在治疗的第一个小时（清除约37.066 ± 21.81%），而在第二个小时，它的清除速度会慢很多。再次，在接受血液灌流的患者中（总共6名患者），71.42%患者在进行第二次血液灌流（HP）之前血浆中百草枯浓度要高于第一次血液灌流（HP）之后的浓度（反弹率在27.56%~69.80%）。以上结果表明，百草枯初始水平较高的患者治疗效果可能更明显；反复多次HP可能比单次（或延长）HP治疗更有效，这可能与吸附剂随时间的增加吸附达到饱和有关，这对于具有高反弹率的患者尤其重要。因为反弹率变化很大，所以治疗频率可以通过检测百草枯水平来指导，反弹率较低的患者可能不需要反复多次的HP疗程。
还有一个案例为有机磷中毒，北京市潞河医院董辉等的研究中，标准治疗+ HD + HP与标准治疗两组的68例有机磷农药中毒患者进行比较。结果表明，与标准治疗组相比，标准治疗+HD+HP组的抢救成功率显著升高(p<0.05)；中毒回弹率和死亡率均明显降低(p < 0.05)。此外，卢博,（徐州市中心医院）等人对比分析了36例有机磷中毒患者多次和单次HP治疗的患者疗效发现，反复多次的HP可以减少阿托品的用量，缩短胆碱酯酶水平正常化和康复时间，降低肌无力综合征发生率降低，提高治愈率和存活率。主要研究的相关资料见下表：
三、
HA330血液灌流器在急危重症中的应用
很多队列研究对HA330血液灌流器在炎症反应疾病中的应用进行了研究，包括脓毒症、急性肺损伤（ALI）、胰腺炎等。总的来说，它的使用没有发现显著的副作用。此外，在不同的队列研究中均发现炎症介质的显著降低。在一种ALI和急性呼吸窘迫综合征的动物模型中，HA血液灌流器降低了血液循环和肺泡中的促炎细胞因子水平，改善了肺氧合功能，减少了肺损伤。紧随其后的体内研究，包括黄昭（广州市第一人民医院）等人的研究（见表2），评估了44个感染了ALI的脓毒症症患者应用HA330血液灌流的有效性。与常规治疗（定义为全面强化护理管理，包括液体复苏，血管加压素、抗菌治疗和通气支持）相比，在常规治疗的基础上增加血液灌流治疗，能够改善患者体内炎性细胞因子水平，进一步改善了患者的血流动力学，缩短了ICU住院时间（HP 组：12.4±3.1天 VS. 对照组：19.5±4，p =0.03），但对总住院事件以及28天死亡率没有改善。值得注意的是，在治疗第3天，HP组的血小板计数降低（HP组为54.9±13.2，基线为81.9±23.1；对照组为71.2±37.6，基线为87.1+67.1，p<0.05）;然而，血小板计数很快就恢复正常（治疗第7天，灌流组为75.6±29.8，对照组为64.1±41.6，p<0.05）。黄昭等人（见表2）的一项后续研究中，对46名因肺外脓毒症引起的ALI患者，就血液灌流与常规治疗的效果进行了比较。在支气管肺泡灌洗和血浆中，HP组的白细胞介素（IL-1）和肿瘤坏死因子（TNF-a）均显著减少（p<0.05）。HP还改善了病人的血流动力学，机械通气时间(HP组9.2±2.3天，对照组13.6±3.2天，p = 0.01)，减少了连续肾脏替代治疗时间(HP组65.7±14.6 h，对照组18.6±5.1 h，p = 0.005)。此外，它还降低的ICU死亡率（6/25 [24%] vs. 12/21 [57.14%], p = 0.02），28天死亡率（7/25 [28%] vs. 14/21 [66.7%], p = 0.009），以及ICU住院时间（6.1 ± 1.2 vs. 8.9 ± 2.5 days, p = 0.047），同时未发现HP治疗有安全问题。以上两个研究的主要资料见下表：
HA330也应用于胰腺炎治疗。与高容量血液滤过联合应用，HP能够显著降低血脂水平与血清淀粉酶水平，从而进一步显著减轻患者症状和降低连续器官衰竭评分。与基线值或与对照组相比，HP组治疗后甘油三酯、胆固醇、IL-1、IL-2、IL-6、IL-8、IL-10和肿瘤坏死因子均显著降低。最后，在孙世仁（西京医院）等人最近的一项研究中，HP被用于治疗中毒性表皮坏死松解症。研究对68名患者进行回顾性研究。研究分为两组，常规治疗与常规治疗加上连续静脉-静脉血液滤过（CVVH）+HP进行对比。与对照组相比，CVVH+HP组的28天存活率显著提升（91.2 vs. 73.5%, p = 0.047），住院时间显著降低（9 [4–18] vs. 13 [5–25] days, p = 0.005)），以及皮疹/发热/抗生素使用持续时间显著降低。更为重要的是，CVVH+HP的应用未显著增加医疗成本。
结论
吸附技术用于体外溶质的清除已被使用多年。中毒（清除外源性毒素）是这种治疗方法的经典指征。随着吸附器技术的发展，其应用也更加广泛。成功的扩展到上述的其他适应症中。HA树脂血液灌流器，HA130，HA230和HA330（健帆，珠海市，中国）在中国被广泛研究和使用。迄今为止，它的使用还没有安全问题。研究表明由于吸附治疗的有效性，其可能会被推荐治疗不同的临床情况。这需要大型多中心试验来更加广泛的评估这些吸附剂的适应症。到目前为止，大部分的临床经验都集中在中国。另外，需要努力制定所需要的治疗标准，治疗的持续时间和潜在的新用途。
参考文献：
Ghada Ankawi, Weixuan Fan, Claudio Ronco, et al. A New Series of Sorbent Devices for Multiple Clinical Purposes: Current Evidence and Future Directions. Blood Purif,2018.9. DOI: 10.1159/000493523
