血液净化联合血液灌流治疗高脂血症性胰腺炎一例报道
发布时间：2016-09-29
发布时间：2013-07-04
李志亮
中国医科大学附属第一医院重症医学科 110001
1、病例简介
33岁男性患者，住院号101521189 。以“腹痛腹胀一天”为主诉于2012年10月11日入院。患者入院前1天进食早餐后出现腹痛腹胀，伴恶心、呕吐胃内容物数次，疼痛持续不缓解，无发热，无呼吸困难，无腹泻。入当地医院，给予抗炎补液治疗，未见明显好转，为进一步治疗入住我院胰腺外科。既往患“高脂血症”，未予系统治疗，否认存在高血压、冠心病、糖尿病病史，两年前因肾上腺占位行左肾切除术，术后肾功能正常。入院查体：T：37.5℃，P：100次/分，BP：112/74mmHg。神清，双肺未闻及干湿性啰音，心律齐，无杂音。腹部膨隆，全腹压痛，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音未闻及。双下肢无浮肿。辅助检查：血常规：WBC 16.32×109/l，S/ST 79.6%，Hb 192g/l；血清淀粉酶：685u/l，脂肪酶：＞4000u/l；血肌酐：215umol/l；血钾：5.79mmol/l。入院诊断为：急性胰腺炎；高脂血症；左肾切除术；急性肾功能不全。入胰腺外科后，给予禁食水、胃肠减压，抑制胰腺分泌，抗炎补液治疗，腹部症状无明显好转。入院当天晚上出现呼吸困难，伴有血氧饱和度下降，于10月12日早晨4:00急行气管插管后转入我科。如ICU查体：T：37.8℃，HR：152次/分，BP：165/100mmHg，SPO2：92%。镇静中，双肺可闻及较多大水泡音，心脏听诊未闻及病理性杂音。腹部膨隆，腹部压痛及反跳痛无法查，肠鸣音未闻及。四肢无明显水中。辅助检查：血常规：WBC 11.55×109/l，S/ST 84.9%，Hb 137g/l；血清淀粉酶：411u/l，脂肪酶：1403u/l；血肌酐：224umol/l；血钾：4.69mmol/l；血清甘油三酯 15.38mmol/l，血清总胆固醇10.02mmol/l，APACHEⅡ 13分。血气分析：pH：7.27，PO2：63mmHg，PCO2：25.6mmHg，lac：2.1mmol/l。入我可诊断：急性暴发性胰腺炎；高脂血症；多器官功能障碍综合症（急性呼吸窘迫综合症、急性肾损伤）；左肾切除术后。如我科后给予呼吸机辅助通气，模式PC，Pi：30cmH2O，PEEP：5cmH2O，FiO2：100%，积极纠正氧合障碍。积极脏器支持治疗，清除高脂血症，监测腹内压，维持循环动力学稳定，减轻肺水肿。针对患者原发病为高脂血症性急性胰腺炎，迅速降低血脂水平为治疗的关键。自入我科开始，给予患者行持续
血液净化
治疗，2小时更换滤器及管路一次，持续12小时，之后为4小时更换管路一次，增加血脂清除效果，并于12日14:00行血脂吸附一次，时程为2小时，第二日复查血清甘油三酯下降至4.88mmol/l，24小时之后给予患者常规性
血液净化
治疗，维持内环境稳定及脱水减轻组织水肿。经过上述处理后，患者应激状态呈明显好转趋势，下调吸入氧浓度至40%，并逐渐停止机械通气。患者腹部较膨隆，动态观察患者腹内压为18-22厘米水柱，于复查腹部CT提示存在少量胰周积液，予以穿刺引流，患者腹部体征逐渐好转，给予留置空肠营养管后启用场内营养。于11月12日转回胰腺外科进一步治疗。
2、病例特点
高脂血症可导致急性胰腺炎，称为高脂血症性胰腺炎或者是高脂血症相关性胰腺炎。近年来随着生活水平的提高和饮食结构的改变，高脂血症导致的急性胰腺炎发病率呈上升趋势，有研究表明高脂血症性急性胰腺炎占全部急性胰腺炎的1.3-3.8%[1]。高脂血症通常指血浆总胆固醇（TC）和/或甘油三酯（TG）含量的增高。大量动物实验及临床试验表明高脂血症是急性胰腺炎的病因之一[2]。血清TG水平＞26mmol/l是急性胰腺炎发生的明确危险因素，而且，随着血清甘油三脂水平的上升，发生急性胰腺炎的危险性迅速上升[3]。目前高脂血症导致急性胰腺炎的机制尚不清楚，国内外公认的可能机制为：1、甘油三酯分解产物对腺细胞的直接损伤[4]；2、胰蛋白酶原激活加速[5]；3、胰腺微循环障碍。高脂血症性胰腺炎的诊断，首先患者存在急性胰腺炎的临床表现，甘油三酯＞11.3mmol/l，或者是甘油三酯在5.65-11.3mmol/l之间，但血清呈乳糜状，同事除外其他原因所知的急性胰腺炎。对于高脂血症性胰腺炎，在常规急性胰腺炎治疗措施的基础上，迅速降低血清甘油三酯水平时治疗的关键。当甘油三酯下降至5.65mmol/l以下时，可阻止急性胰腺炎的进一步发展[6]。
血液净化
是治疗高脂血症性胰腺炎的有效手段[7]，早起1-2小时更换一次滤器，约更换4-5次可以有效降低血清甘油三酯水平。目前
血液灌流
对于治疗高脂血症效果得到肯定，尤其是可以有效降低血清甘油三酯水平[8]。本例患者基础肥胖，饮食以脂肪为主，存在多年高脂血症病史，本次出现高脂血症性胰腺炎，并呈暴发性胰腺炎。对于该患者，给予积极脏器支持的前提下，给予短期更换滤器的血液净化治疗联合血液灌流，迅速降低患者血清甘油三酯水平，阻断了胰腺炎的进一步发展，在积极器官支持治疗后，痊愈出院。
李志亮
中国医科大学附属第一医院重症医学科 110001
1、病例简介
33岁男性患者，住院号101521189 。以“腹痛腹胀一天”为主诉于2012年10月11日入院。患者入院前1天进食早餐后出现腹痛腹胀，伴恶心、呕吐胃内容物数次，疼痛持续不缓解，无发热，无呼吸困难，无腹泻。入当地医院，给予抗炎补液治疗，未见明显好转，为进一步治疗入住我院胰腺外科。既往患“高脂血症”，未予系统治疗，否认存在高血压、冠心病、糖尿病病史，两年前因肾上腺占位行左肾切除术，术后肾功能正常。入院查体：T：37.5℃，P：100次/分，BP：112/74mmHg。神清，双肺未闻及干湿性啰音，心律齐，无杂音。腹部膨隆，全腹压痛，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音未闻及。双下肢无浮肿。辅助检查：血常规：WBC 16.32×109/l，S/ST 79.6%，Hb 192g/l；血清淀粉酶：685u/l，脂肪酶：＞4000u/l；血肌酐：215umol/l；血钾：5.79mmol/l。入院诊断为：急性胰腺炎；高脂血症；左肾切除术；急性肾功能不全。入胰腺外科后，给予禁食水、胃肠减压，抑制胰腺分泌，抗炎补液治疗，腹部症状无明显好转。入院当天晚上出现呼吸困难，伴有血氧饱和度下降，于10月12日早晨4:00急行气管插管后转入我科。如ICU查体：T：37.8℃，HR：152次/分，BP：165/100mmHg，SPO2：92%。镇静中，双肺可闻及较多大水泡音，心脏听诊未闻及病理性杂音。腹部膨隆，腹部压痛及反跳痛无法查，肠鸣音未闻及。四肢无明显水中。辅助检查：血常规：WBC 11.55×109/l，S/ST 84.9%，Hb 137g/l；血清淀粉酶：411u/l，脂肪酶：1403u/l；血肌酐：224umol/l；血钾：4.69mmol/l；血清甘油三酯 15.38mmol/l，血清总胆固醇10.02mmol/l，APACHEⅡ 13分。血气分析：pH：7.27，PO2：63mmHg，PCO2：25.6mmHg，lac：2.1mmol/l。入我可诊断：急性暴发性胰腺炎；高脂血症；多器官功能障碍综合症（急性呼吸窘迫综合症、急性肾损伤）；左肾切除术后。如我科后给予呼吸机辅助通气，模式PC，Pi：30cmH2O，PEEP：5cmH2O，FiO2：100%，积极纠正氧合障碍。积极脏器支持治疗，清除高脂血症，监测腹内压，维持循环动力学稳定，减轻肺水肿。针对患者原发病为高脂血症性急性胰腺炎，迅速降低血脂水平为治疗的关键。自入我科开始，给予患者行持续
血液净化
治疗，2小时更换滤器及管路一次，持续12小时，之后为4小时更换管路一次，增加血脂清除效果，并于12日14:00行血脂吸附一次，时程为2小时，第二日复查血清甘油三酯下降至4.88mmol/l，24小时之后给予患者常规性
血液净化
治疗，维持内环境稳定及脱水减轻组织水肿。经过上述处理后，患者应激状态呈明显好转趋势，下调吸入氧浓度至40%，并逐渐停止机械通气。患者腹部较膨隆，动态观察患者腹内压为18-22厘米水柱，于复查腹部CT提示存在少量胰周积液，予以穿刺引流，患者腹部体征逐渐好转，给予留置空肠营养管后启用场内营养。于11月12日转回胰腺外科进一步治疗。
2、病例特点
高脂血症可导致急性胰腺炎，称为高脂血症性胰腺炎或者是高脂血症相关性胰腺炎。近年来随着生活水平的提高和饮食结构的改变，高脂血症导致的急性胰腺炎发病率呈上升趋势，有研究表明高脂血症性急性胰腺炎占全部急性胰腺炎的1.3-3.8%[1]。高脂血症通常指血浆总胆固醇（TC）和/或甘油三酯（TG）含量的增高。大量动物实验及临床试验表明高脂血症是急性胰腺炎的病因之一[2]。血清TG水平＞26mmol/l是急性胰腺炎发生的明确危险因素，而且，随着血清甘油三脂水平的上升，发生急性胰腺炎的危险性迅速上升[3]。目前高脂血症导致急性胰腺炎的机制尚不清楚，国内外公认的可能机制为：1、甘油三酯分解产物对腺细胞的直接损伤[4]；2、胰蛋白酶原激活加速[5]；3、胰腺微循环障碍。高脂血症性胰腺炎的诊断，首先患者存在急性胰腺炎的临床表现，甘油三酯＞11.3mmol/l，或者是甘油三酯在5.65-11.3mmol/l之间，但血清呈乳糜状，同事除外其他原因所知的急性胰腺炎。对于高脂血症性胰腺炎，在常规急性胰腺炎治疗措施的基础上，迅速降低血清甘油三酯水平时治疗的关键。当甘油三酯下降至5.65mmol/l以下时，可阻止急性胰腺炎的进一步发展[6]。
血液净化
是治疗高脂血症性胰腺炎的有效手段[7]，早起1-2小时更换一次滤器，约更换4-5次可以有效降低血清甘油三酯水平。目前
血液灌流
对于治疗高脂血症效果得到肯定，尤其是可以有效降低血清甘油三酯水平[8]。本例患者基础肥胖，饮食以脂肪为主，存在多年高脂血症病史，本次出现高脂血症性胰腺炎，并呈暴发性胰腺炎。对于该患者，给予积极脏器支持的前提下，给予短期更换滤器的血液净化治疗联合血液灌流，迅速降低患者血清甘油三酯水平，阻断了胰腺炎的进一步发展，在积极器官支持治疗后，痊愈出院。
