危重症基础知识
◆危重症：指病（伤）不仅严重,而且在短时间内可能发生生命危险的病症。
◆危重症发生机制：
感染性与非感染性因素→内毒素→单核/巨噬细胞→炎症介质→全身性炎性反应综合征（SIRS） → 多器官功能障碍综合征（MODS ）→多器官功能衰竭（MOF）。
全身炎症反应综合征（SIRS）：是指机体对各种严重刺激（包括感染或非感染）所产生的一种炎症失控反应。
炎症介质是炎症过程中形成或释放、并参与炎症反应的活性物质。
多器官功能障碍综合征(MODS）：严重感染、创伤、休克期间或经复苏以后,  短时间内出现两个或两个以上系统、器官障碍（重则衰竭，MOF）
◆SIRS、MODS的病因：病因是复合性的，分为感染性与非感染性。70%由全身感染引起。非感染性病因包括严重的组织创伤尤其是多发伤、大面积烧伤、大手术或创伤导致的低血容量休克、延迟复苏、严重中毒等。
◆与SIRS、MODS相关的病症：急性坏死性胰腺炎、严重烧伤、多发性创伤、出血性休克、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、脓毒症(Sepsis)等等。
◆为什么 血液净化 能治疗SIRS和MODS？
     SIRS往往是MODS的始动因素，MOF是MODS的最严重阶段，参与SIRS病理生理的致病因子有促炎症因子和抗炎症因子，有补体系统、凝血与纤溶系统以及免疫系统的活化和损伤。没有任何药物可以针对上述诸多因素发挥作用。血液净化能有效地清除循环中的细胞因子和炎症介质、内毒素、调整水电解质和酸碱平衡、调节免疫状态。                                 

—— 王质刚，多脏衰与多器官功能支持系统，大连第二届全国人工肝及血液净化学术年会专题发言

    血液净化可以弱化炎症反应、平衡免疫系统。
    治疗指征早已超越肾功能衰竭的范畴，涉入非肾病领域和炎性疾病。
    已经成为治疗脓毒症导致多器官功能衰竭不可或缺的方法。

——王质刚.血液净化时机的选择.实用医院临床杂志，2005;2:1.

◆高通量CVVH或CVVHD作为目前主要的治疗危重症的CRRT技术，其特点为：
1、截留分子量为30－50KD
2、可以清除大部分的炎性介质、细胞因子
3、调节内环境，维持内稳态
4、TNF、LPS等分子量已经超出血滤器清除范围，故CRRT对于上述前致炎因子的清除效果不理想 
◆HA中性大孔吸附树脂的清除范围可达200KD以上，可以有效清除炎性介质、细胞因子，包括LPS、TNF等，而且具有巨大的比表面积和吸附容量。
HA树脂 的双重吸附作用
        HA树脂通过树脂的吸附作用，清除血液中内毒素，减轻或防止炎症反应；去除多种炎性介质，改变炎症反应过程。因此HA树脂血液吸附技术被成功的用于治疗与SIRS、MODS密切相关的疾病。
        目前多种血液净化方法联合应用将是SIRS和MODS治疗的必然趋势，吸附治疗占有重要地位。

——黎磊石，季大玺主编，连续性血液净化

◆CRRT+HP治疗机理
CRRT的作用为：
        ①纠正水、电解质平衡紊乱；
        ②替代衰竭的肾功能；
        ③清除中小分子炎症介质；
        ④克服了静脉输液与维持体液平衡的矛盾，可以充分保证静脉高营养，使机体代谢达到正氮平衡。
血液灌流 （HP）的作用为：
①通过吸附进一步加强清除淋巴因子的作用；
②利用中性大孔树脂清除单纯CRRT清除效果不好的大分子炎症介质（如TNF、LPS等）。
     因此，将CRRT和血液吸附灌流联合应用可以最大限度的清除炎症介质，从根本环节上阻断胰腺炎的炎症放大反应，有利于器官功能的恢复，改善了患者的预后。

——王曦，日间维持性血液净化加血液吸附灌流治疗重症胰腺炎合并多器官功能障碍综合征，中国危重病急救医学2005

血液吸附治疗危重症的疗程：每天1次，连续3天。病情危重者除外。
◆血液灌流的临床应用进展
HA330型血液灌流器 治疗危重症
    血液净化治疗全身性炎症反应综合征(SIRS)、代偿性抗炎反应综合征(CARS)和多器官功能障碍综合征(MODS)临床应用已经非常广泛。
     感染、严重创伤、组织坏死和再灌注损伤等因素诱发机体的炎症反应，及大量炎性介质的释放，成为发生SIRS、CARS和MODS的中心环节，而早期控制炎性反应，阻断其发展或有效清除循环中的炎性介质可能是防治这些综合症的关键。
    HA330型血液灌流器治疗危重症的机制：
    清除炎症介质，改变炎性反应过程，改善临床预后。
    清除血浆内毒素，减轻或防止炎症反应。
    改善各脏器功能。
    调节机体免疫状态：改善单核细胞功能和重建机体免疫内稳态。
◆HP+CRRT或CPFA的临床应用范围
重度烧伤
    严重烧伤并发脓毒血症与MODS死亡率极高，它的发生和发展，与烧伤的严重程度、烧伤后休克期度过是否平稳以及烧伤的感染程度有密切关系。严重烧伤后皮肤的屏障、保水、体温调节、免疫及排泄都失去平衡，高代谢反应相继出现。有效控制SIRS，预防和治疗感染所导致的脓毒血症及MODS是关键。由感染引起的MODS只靠抗生素治疗不能提高治愈率。只有去除病因，调理免疫功能，防治感染和保护脏器功能等综合治疗，才是阻断MODS发生的有效措施。 

——孙永华，烧伤脓毒血症与多器官功能障碍综合征，中华烧伤杂志，2001年6月第三期

    大面积烧伤患者伤后血浆内毒素、TNF、IL-1等细胞因子浓度大幅度上升，成为烧伤后MODS的主要原因。

—— 李洪彬，连续肾替代治疗对严重烧伤脓毒血症患者血浆内毒素和细胞因子的影响，中华烧伤杂志，2003年4月第2期

    HA树脂吸附清除上述炎症介质和细胞因子，HD或HF能使补液更加精确和安全，迅速纠正休克，纠正水电解质和酸碱平衡紊乱及高氮质血症，放宽蛋白每日补充量，因此HD+HP可以迅速控制炎症反应，保护脏器功能，减少创面渗出，改善营养，促进创面早日干燥结痂，避免感染；即使继发感染，也能较好的治疗和控制。
急性坏死性胰腺炎（ANP）
    近来研究发现，炎症介质在ANP的发展演变中具有重要作用。抑制炎症介质的产生和阻断已经产生的的炎症介质的作用，将可能改善ANP的预后。

——王质刚主编，血液净化学，第2版第334页

重症急性胰腺炎血液净化治疗时机：
    根据国内几个大宗病例的经验，一旦诊断急性胰腺炎，出现发热、呼吸急促、血氧分压降低、心率加快、血压偏低、腹胀以及有胰性脑病症状时开始CBP治疗。
    多数作者经验，通常在急性胰腺炎发病不超过5天开始CBP预后较好，一般SAP维持CBP治疗时间72小时以上。

——王质刚，血液净化时机的选择[J].    实用医院临床杂志，2005，2（1）

CRRT+HP的操作
    若灌流器需要在CRRT机上与血滤联用, 可使用延长管将灌流器串连于血滤器前面或后面, 考虑到使用灌流器的安全性,  建议将灌流器串连于滤器前面, 采用后置换。多采用CVVH模式。