发布时间：2014-12-11

作者：菅向东，中华医学会重症医学分会副主任委员、山东省毒理学会中毒救治专业委员会主任委员

   

    铊中毒系临床少见但愈后较为严重的一种内科急 危重症 ，如何合理的诊治铊中毒至关重要，我们成功抢救一例较为急性铊中毒病例，现报告如下。

　　一、临床资料
　　1、一般资料：患者男，32岁，为某企业化验室的1名临时工。2008年7月某日上午10时许，该患者发现玻璃皿中有些白色粉末，用左手中指蘸取少许欲品尝，恐有毒随即挥手弹掉，未洗手午餐，左手（污染）持馒头进食。3h后出现恶心、呕吐，持续腹痛，大便不畅等表现，次日出现腹泻，全身疼痛，以四肢关节、腓肠肌、两足跟处等部位尤为明显。先后2次到当地医院就诊，以急性肠梗阻、电解紊乱、症状性癫痫等处理，病情不见缓解于病后第4天来院。
　　2、临床资料：除上述症状外，痛苦表情，牙龈肿痛渗血、口腔溃疡，双下肢疼痛并无力，两脚不敢踏地、不敢触压，以致不能站立和行走。同时头痛失眠、焦虑不安，曾四肢抽搐、呈癫痫发作样3次，发作时意识尚清，但高度精神紧张，发作后萎靡不振，肌张力正常。生理征存在，病理征未引出。辅助检查：ECG为窦性心律122次/min，T波低平。血象正常，尿中红白细胞、管型少许；血生化电解质基本正常，ALT240U/L、BUN8.9mmol/L。据其可疑接触史及少见的四肢关节、腓肠肌、足跟痛，入院后血铊196μg/L，尿铊2079μg/L，诊断为铊中毒。
　　3、治疗及转归：立即行 血液灌流（HP） 树脂罐（ 丽珠HA330 ）2小时，并留取血液尿液送检。 HP 结束后病人自觉症状渐改善，疼痛减轻能够耐受，但两脚着地仍疼痛，给予普鲁士蓝250mg/kg，溶于50ml25%甘露醇中，分4次口服。服药间隔予活性炭30g口服，另外大黄30g水煎服导泻，每6小时一次，连续服用近40余天。静脉滴注葡萄糖和电解质，利尿加快排出毒物。给予二巯基丙磺酸钠0.5肌注，2次/d。口服氯化钾胶浆等其他对症处理。1周后出现脱眉脱发现象，眼眉外侧1/3及头发，捏摸即脱落，再次 HP 治疗2小时。自觉症状基本消失。出院随访至今，除下肢蚁走感和失眠外无其他不适。患者铊指标监测情况：入院当天第1次 HP 后即查血铊42μg/L、铊尿检116μg/L；1周后第2次 HP 后即检测血铊8μg/L、尿铊55μg/L。
　　二、讨论
　　铊化合物无色、无味、无臭，近年来各种原因引起的铊盐中毒事件屡有发生。有人统计自1994年12月-2008年4月国内先后发生铊中毒15例。虽然其发生率比较低，但其中毒事件的影响确已引起社会的广泛关注。铊蒸汽及烟尘可经呼吸道吸收，可溶性铊盐易经胃肠道和皮肤吸收[1]。铊在工业上主要用于制造光电管、合金、低温温度计、颜料、染料、焰火。溴化铊和碘化铊是制造红外线滤色玻璃的原料。硫酸铊可制造杀虫剂和杀鼠剂。醋酸铊曾用于脱发治疗头癣。铊还广泛存在于铁、铝、铜、锌等矿石中，这些矿石的开采与冶炼过程可接触到铊，成为导致铊中毒的机会，本例中毒属不良卫生习惯及误食所致。
　　铊盐属高毒类，有机铊盐较无机铊盐毒性大、三价铊较一价铊毒性大。对人的致死剂量非常接近于治疗剂量，如醋酸铊用作脱发剂量为8mg/kg，铊化合物对人的急性毒性剂量为6～40mg/kg体重，成人最小致死量为12mg/kg体重。而本例患者仅用手指蘸取少许，随即挥手弹掉，未洗手进食。其食入剂量小至难以估量，这是临床应该注意的。铊具有蓄积性，在人体内的半衰期为10～30d。吸收入血后2小时达高峰，24～48小时候血铊浓度急剧下降，并以离子状态运转，蓄积于细胞内。铊在肾、肝、脑的浓度较高，肌肉、心脏、胃肠、脾、睾丸次之，皮肤毛发也有一定蓄积。铊在器官组织的蓄积成为其病理损害的基础。铊主要经肾脏和肠道排泄，少量从乳汁、汗腺、泪液、毛发和唾液排出。铊进入细胞内不易排出，这就决定了铊的排泄速度较慢，文献报道铊进入体内1小时后尿中可发现铊，平均每日排出存留量的3.2%，24天后体内仍有45%存留。
　　铊中毒的机制比较复杂，至今尚不完全清楚。许多研究表明：铊和铊化合物进入体内，可溶性离子与体内的生物分子（如酶类）中的基团-SH、-NH2、-COOH、-OH等结合，导致其生物活性丧失，从而使组织功能出现障碍；铊离子与钾离子具有竞争抑制作用，干扰一些依赖钾的关键生理过程。铊与钾离子理化性质相近，进人细胞内不易排出。铊与Na+-K+-ATP酶的亲和力比钾大10倍，这种较大的亲和力，可引起毒性作用。铊与钾离子有关受体部位结合，竞争抑制钾离子的理化作用，尤其影响体内与钾离子有关的酶系。可激活膜上的Na+-K+-ATP酶，影响细胞的正常功能。铊离子可与核黄素密切结合，干扰其代谢，导致丙酮酸代谢和其他有关能量代谢发生障碍。铊可通过血脑屏障，在脑内蓄积而产生明显的神经毒作用。出现嗜睡、谵妄、抽搐、昏迷，最后因呼吸衰竭或心跳骤停而死亡。铊离子也可以通过胎盘屏障，给胎儿造成伤害。铊与半胱氨酸的巯基结合，影响角质蛋白的合成，导致毛发脱落。急性铊中毒导致视神经萎缩。患者双眼F-ERG检测5项标准反应b/a振幅比值均下降，P-VEP检测显示双眼P100波峰时显著延迟，振幅降低，考虑为以视神经炎为主所引起的下行性改变。