刘媛媛，伍德生，潘莉，吴晓飞
    [摘要]目的：评价 血液灌流 ( HA230 联合 HA330 )治疗急性 百草枯中毒 的临床疗效。方法：选取2012年8月-2014年1月蚌埠医学院第一附属医院急诊内科收住的41例急性 百草枯中毒 患者，并将其随机分为A、B两组：A组予常规+ 血液灌流 ( HA230 )治疗，B组予常规+ 血液灌流 ( HA230 联合 HA330 )治疗。结果：B组的临床疗效优于A组，发生急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征、急性心肌炎、急性肝炎及死亡例数均少于A组，两组差异具有统计学意义。结论：急性 百草枯中毒 行 血液灌流 ( HA230 联合 HA330 )治疗优于单独行 血液灌流 ( HA230 )。
    百草枯为速效触杀型灭生性季胺盐类除草剂和脱叶剂，对人体毒性极大，且无特效药治疗，国外报道病死率为40%～50%，而国内有文献报道 百草枯中毒 病死率约为72.5%^[1]，现在己被20多个国家禁止或者严格限制使用。该药易导致肝、肾、心、肺等多器官功能衰竭，其中以急性肾衰竭和急性呼吸窘迫综合征最为常见，也是死亡的最主要原因^[2]。 血液灌流 是目前治疗急性 百草枯中毒 的有效方法^[3]，不仅能迅速清除患者体内的百草枯，还可清除胆红素、内毒素这些具有脂溶性且分子量较大的毒素及各种炎性细胞因子，从而达到尽快解除中毒症状，阻断中毒环节的目的。早期 血液灌流 对减少组织对毒物的摄取和蓄积有重要意义。本文就我院2012年8月-2014年1月采用 血液灌流 ( HA230 联合 HA330 )治疗急性百草枯取得的临床疗效报道如下。
    1、资料与方法
    1.1临床资料  41例患者中，男性15例，女性26例，年龄14～60岁，均为口服中毒，口服量10～200ml（国内百草枯浓度为20% )，就诊时间0.5～20h。其中误服者5例，自服者36例，入院时发现其口咽部黏膜有明显充血，胃部有烧灼感，恶心、呕吐，腹部疼痛伴腹泻等功能损害。诊断标准：毒物接触史以及临床表现。既往无心、肺、肝、肾疾病，入院时均无器官功能不全表现。将患者随机分为A、B两组。A组(为对照组，n=25)使用 HA230型树脂血液灌流器 ( 珠海健帆生物科技股份有限公司 )进行床旁单泵全血灌流治疗，每日行1次血液灌流。B组(为治疗组，n=16)使用 HA230 联合 HA330型树脂血液灌流器 ( 珠海健帆生物科技股份有限公司 )进行床旁单泵 全血灌流 治疗，每日行1次 血液灌流 。A组和B组的 血液灌流 时间均为3d(提前停用 血液灌流 ，是因为患者死亡或自动出院)。A组患者25例，其中男性7例，女性18例，年龄(37.00±23.00)岁，中毒剂量为(110.00±90.00)ml，中毒到开始治疗时间为(8.00±7.30)h；B组患者16例，其中男性8例，女性8例，年龄(35.00±21.00)岁，中毒剂量为(100.00±90.00 )ml，中毒到开始治疗时间为(8.30±7.10)h。2组病例在性别、年龄、服药的剂量、来院就诊时间及临床表现上差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
    1.2治疗方法  两组患者入院后一经确诊，立即行常规清水机械洗胃和导泻，并同时给予大量补液、利尿、保肝药、营养心肌药物、普萘洛尔、维生素C、维生素E，糖皮质激素(甲基泼尼松龙500mg/d，静滴，用药3d之后减为80mg/d，维持3～5d后，逐渐减量至停用)等支持治疗。ARDS患者给予气管插管、低氧流量机械通气，低血压者给予多巴胺应用，以维持血压。2组患者进行 血液灌流 ( HA230型树脂血液灌流器 和 HA230 + HA330型树脂血液灌流器 )治疗：均通过股静脉行双腔中心静脉置管，建立血管通路， 血液灌流 时间每次为2.0～2.5h，血液流速150～200ml/min。在此期间予以间断静推普通肝素抗凝。
    1.3观察项目  分别统计2组患者病死率和各种常见并发症的发生率，若B组在病死率和各种常见并发症的发生率上明显低于A组，则证明急性 百草枯中毒 行 血液灌流 ( HA230 联合 HA330 )治疗疗效优于单独行 血液灌流 ( HA230 )。
    1.4统计学方法采用SPSS 15.0统计软件，采用χ?检验。P<0.05为差异有统计学意义。
    2、结果
    本研究中41例患者，存活13例，死亡28例，病死率68.29% 。 B组的临床疗效优于A组，2组患者病死率和并发症发生率比较见表1。
    表1  2组急性 百草枯中毒 患者病死率和各种并发症的发生率比较(例，%)

    注：两组比较，P<0.05。
    3、讨论
    百草枯(paraquat，PQ)又称对草快、克芜踪、巴拉刈，化学名为1,1-二甲基-4,4-联吡啶二氯化物。它对环境污染较小，而对人毒性较强。 百草枯中毒 ，主要通过呼吸道吸入、皮肤接触和口服3种途径。在临床工作中遇到 百草枯中毒 以口服为主，百草枯口服后消化道吸收率在5%～15%，且通常吸收后2h达血液浓度峰值，之后以原形方式经肾脏排出。通常儿童口服20%百草枯4.5ml，成人服20%百草枯10～20ml^[4-5]，即可导致中毒死亡。该研究样本病死率只有68.29%低于文献报道，可能与样本量过小和治疗的及时有关。
    百草枯中毒 机制尚不完全清楚，大致有以下几种学说^[6]：①氧自由基学说：目前认为，百草枯可以选择性地在肺内蓄积，是由于肺内存在胺类物质转运系统，而百草枯在结构上类似于二胺、多胺及二硫肌胺，从而诱导脂质过氧化反应，直接损害细胞，进而引起急性呼吸窘迫综合征等。②线粒体损伤学说：大剂量百草枯可诱导线粒体内膜脂质过氧化反应，脂质过氧化还可引起线粒体膜渗透性增加，从而引起线粒体肿胀。此外百草枯还可以导致大量的NADPH氧化消耗，使许多需要NADPH参与的生化反应无法进行。③分子生物学说：目前对百草枯的发病机制的研究己深入到分子和基因表达水平。de Oliveira MV等^[7]发现 百草枯中毒 3d后出现了某些基因在转录水平的激活和肺内巨噬细胞的脂代谢异常，这可能是百草枯诱发组织损伤的起始机制。④酶失衡学说： 百草枯中毒 引起各种酶变化的研究最近几年才开始，这些研究仍处于起始阶段，需要更进一步的研究，希望未来该项研究能为临床治疗提供非常重要的指导价值。
    目前对 百草枯中毒 治疗上并无特效药。在所有抢救措施中，其中彻底洗胃、导泻以尽快清除体内未吸收毒物，并进行 血液灌流 以尽快净化血液是抢救成功的关键^[8]。体外实验结果提示： 血液灌流 对百草枯的有效清除率为60%左右，是血液透析的5～7倍^[9]。体内研究结果提示：第1次行 血液灌流 可以使血液中的百草枯浓度下降至少70%，即使百草枯的血液浓度低于0.2mg/L， 血液灌流 对百草枯的有效清除率仍超过50ml/min^[10]。 HA230树脂血液灌流器 通过利用树脂相对特异性的吸附作用(特别是对于分子结构中具有亲脂疏水基团或苯环等环状结构的物质具有较高吸附能力)，清除血中内源性和外源性毒物，从而达到治疗目的。百草枯为脂溶性大分子毒物，显然 HA230树脂血液灌流器 对其有较强的吸附和清除作用^[11]。 HA330树脂血液灌流器 专为危重症患者设计，通过其强大的吸附作用清除患者血中内毒素和炎症介质，从而减轻或防止炎症反应的发生，能够有效地控制全身性炎症反应综合征、全身感染、多器官功能衰竭进展^[12-13]。因此联合应用 HA230 和 HA330树脂血液灌流器 不仅可有效清除血中百草枯，同时也可清除 百草枯中毒 患者体内产生的大量炎性介质、细胞因子及氧自由基，对减轻患者多脏器功能损害有显著效果。
    百草枯进入人体10～15h后会不同程度地蓄积于肺和其他组织中，有学者建议中毒后2～10h应用 血液灌流 效果较好，此时可将尚未与血浆蛋白结合的百草枯清除，防止其在重要脏器内大量蓄积，因此在临床上治疗PQ中毒时，应尽早给予 血液灌流 ，降低病死率，延长存活时间，提高救治率。本研究中，治疗组在常规基础上加行 树脂血液灌流器HA230 联合 HA330 治疗，患者的肺、心、肝、肾等脏器功能障碍发生率和病死率明显低于单用 HA230 ，在临床工作中可以广泛应用，从而降低患者的并发症发生率和病死率。
    参考文献
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    摘自蚌埠医学院第一附属医院急诊内科论文发表在《中华全科医学》2015年1月第13卷第1期