血液透析患者营养指导系列之一：慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识
发布时间：2016-09-26
发布时间：2011-05-24 1 营养治疗对慢性肾脏病的意义
限制蛋白质饮食是治疗慢性肾脏病（CKD）、特别是慢性肾衰竭的一个重要环节。在实行低蛋白饮食、尤其极低蛋白饮食治疗时，为防止营养不良，建议给病人同时补充复方α-酮酸制剂或必需氨基酸制剂。已有研究表明，补充复方α-酮酸制剂在延缓肾损害进展上疗效优于必需氨基酸制剂。
研究表明，低蛋白饮食加复方α-酮酸制剂治疗有如下益处： (1)减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒；(2)补充机体必需氨基酸，改善蛋白质代谢；(3)减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢；(4)提高脂酶活性，改善脂代谢；(5)降低高血磷，改善低血钙，减轻继发性甲状旁腺功能亢进；(6)减少蛋白尿排泄，延缓CKD 进展。
2 营养治疗的实施方案
2.1 透析前慢性肾脏病（非糖尿病肾病）病人
2.1.1 蛋白入量
CKD 第1 期[肾小球滤过率(GFR)≥90 ml/(min?1.73m2)]、2期[GFR 60～89 ml/(min?1.73 m2)]原则上宜减少饮食蛋白，推荐蛋白入量0.8 g/(kg?d)。
从CKD 第3期[GFR＜60 ml/(min?1.73m2)]即应开始低蛋白饮食治疗，推荐蛋白入量0.6 g/(kg ?d)，并可补充复方α-酮酸制剂0.12 g/(kg?d)。
若GFR 已重度下降[＜25 ml/(min?1.73m2)]，且病人对更严格蛋白限制能够耐受，则蛋白入量还可减至0.4 g/(kg?d)左右，并补充复方α-酮酸制剂0.20 g/(kg?d)。由于复方α-酮酸制剂含钙(每片含钙50 mg)，因此服药量较大时、尤其与活性维生素D 同时服用时要监测血钙，谨防高钙血症发生。
在低蛋白饮食中，约50%蛋白应为高生物价蛋白。
2.1.2 热量摄入
实施低蛋白饮食治疗时，热量摄入需维持于30～35 kcal/(kg?d)。
2.1.3 其他营养素
各种维生素及叶酸应充分补充。当出现高磷血症时磷入量应限制在800 mg/d以下(最佳入量为500 mg/d)。
2.2 透析前糖尿病肾病病人
2.2.1 蛋白入量
从出现蛋白尿起即应减少饮食蛋白，推荐蛋白入量0.8 g/(kg?d)。
从GFR下降起，即应实施低蛋白饮食，推荐蛋白入量0.6 g/(kg?d)，并可同时补充复方α-酮酸制剂0.12 g/(kg?d)。
2.2.2 热量摄入
实施低蛋白饮食治疗时，病人的热量摄入应基本与前述非糖尿病肾病病人相似，但是，肥胖的Ⅱ型糖尿病病人需适当限制热量(总热量摄入可比上述推荐量减少250～500 kcal/d)，直至达到标准体重。由于病人蛋白入量(仅占总热量的10%左右)及脂肪入量(仅能占总热量的30%左右)均被限制，故所缺热量往往只能从碳水化合物补充，必要时应注射胰岛素保证碳水化合物利用。
2.2.3 其他营养素
与非糖尿病肾病病人要求相同。
2.3 血液透析和腹膜透析病人
2.3.1 蛋白入量
维持性血液透析病人推荐蛋白入量为1.2 g/(kg?d)，当病人合并高分解状态的急性疾病时，蛋白入量应增加至1.3 g/(kg?d)；维持性腹膜透析病人推荐蛋白入量为1.2～1.3 g/(kg?d)。50%饮食蛋白应为高生物价蛋白。可同时补充复方α-酮酸制剂0. 075～0. 120 g/(kg?d)。
2.3.2 热量摄入
推荐35 kcal/(kg?d)，60岁以上、活动量较小、营养状态良好者，可减少至30～35 kcal/(kg?d)。
2.3.3 其他营养素
病人需同时供给各种维生素、叶酸及铁。
3 实施低蛋白饮食治疗时对病人的监测
在实施低蛋白饮食治疗时，必须对病人治疗顺从性及营养状况进行密切监测，以防营养不良发生。
3.1 饮食治疗顺从性的监测
3.1.1 蛋白入量监测
测定病人24 h尿尿素排泄量，腹膜透析病人还应测24 h腹透液尿素排泄量，然后计算氮表现率蛋白相当量或总氮排出量蛋白相当量( Protein Equivalent of Nitrogen Appearance Rate, PNA) 或蛋白分解代谢率(Protein Catabolic Rate, PCR)，在氮平衡情况下，其值应与蛋白入量相等。
3.1.2 热量摄入监测
根据病人3 d饮食记录，来计算病人实际摄入热量。
3.2 病人营养状态的评估
CKD 病人从GFR＜60 ml/min起即易发生营养不良，故应从此开始对病人营养状态进行监测。对病人实施低蛋白饮食治疗后，更应规律地密切监测，治疗初或存在营养不良时推荐每月监测1次，而后每2～3个月监测1次。
需应用下列多种方法检测，然后进行综合分析，才能对病人营养状态作出客观评估。
3.2.1 人体测量：包括体重指数(BMI)、肱三头肌皮褶厚度和上臂肌围等。
3.2.2 生化指标：包括血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白及血清胆固醇等。
3.2.3 主观综合营养评估(SGA)。
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限制蛋白质饮食是治疗慢性肾脏病（CKD）、特别是慢性肾衰竭的一个重要环节。在实行低蛋白饮食、尤其极低蛋白饮食治疗时，为防止营养不良，建议给病人同时补充复方α-酮酸制剂或必需氨基酸制剂。已有研究表明，补充复方α-酮酸制剂在延缓肾损害进展上疗效优于必需氨基酸制剂。
研究表明，低蛋白饮食加复方α-酮酸制剂治疗有如下益处： (1)减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒；(2)补充机体必需氨基酸，改善蛋白质代谢；(3)减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢；(4)提高脂酶活性，改善脂代谢；(5)降低高血磷，改善低血钙，减轻继发性甲状旁腺功能亢进；(6)减少蛋白尿排泄，延缓CKD 进展。
2 营养治疗的实施方案
2.1 透析前慢性肾脏病（非糖尿病肾病）病人
2.1.1 蛋白入量
CKD 第1 期[肾小球滤过率(GFR)≥90 ml/(min?1.73m2)]、2期[GFR 60～89 ml/(min?1.73 m2)]原则上宜减少饮食蛋白，推荐蛋白入量0.8 g/(kg?d)。
从CKD 第3期[GFR＜60 ml/(min?1.73m2)]即应开始低蛋白饮食治疗，推荐蛋白入量0.6 g/(kg ?d)，并可补充复方α-酮酸制剂0.12 g/(kg?d)。
若GFR 已重度下降[＜25 ml/(min?1.73m2)]，且病人对更严格蛋白限制能够耐受，则蛋白入量还可减至0.4 g/(kg?d)左右，并补充复方α-酮酸制剂0.20 g/(kg?d)。由于复方α-酮酸制剂含钙(每片含钙50 mg)，因此服药量较大时、尤其与活性维生素D 同时服用时要监测血钙，谨防高钙血症发生。
在低蛋白饮食中，约50%蛋白应为高生物价蛋白。
2.1.2 热量摄入
实施低蛋白饮食治疗时，热量摄入需维持于30～35 kcal/(kg?d)。
2.1.3 其他营养素
各种维生素及叶酸应充分补充。当出现高磷血症时磷入量应限制在800 mg/d以下(最佳入量为500 mg/d)。
2.2 透析前糖尿病肾病病人
2.2.1 蛋白入量
从出现蛋白尿起即应减少饮食蛋白，推荐蛋白入量0.8 g/(kg?d)。
从GFR下降起，即应实施低蛋白饮食，推荐蛋白入量0.6 g/(kg?d)，并可同时补充复方α-酮酸制剂0.12 g/(kg?d)。
2.2.2 热量摄入
实施低蛋白饮食治疗时，病人的热量摄入应基本与前述非糖尿病肾病病人相似，但是，肥胖的Ⅱ型糖尿病病人需适当限制热量(总热量摄入可比上述推荐量减少250～500 kcal/d)，直至达到标准体重。由于病人蛋白入量(仅占总热量的10%左右)及脂肪入量(仅能占总热量的30%左右)均被限制，故所缺热量往往只能从碳水化合物补充，必要时应注射胰岛素保证碳水化合物利用。
2.2.3 其他营养素
与非糖尿病肾病病人要求相同。
2.3 血液透析和腹膜透析病人
2.3.1 蛋白入量
维持性血液透析病人推荐蛋白入量为1.2 g/(kg?d)，当病人合并高分解状态的急性疾病时，蛋白入量应增加至1.3 g/(kg?d)；维持性腹膜透析病人推荐蛋白入量为1.2～1.3 g/(kg?d)。50%饮食蛋白应为高生物价蛋白。可同时补充复方α-酮酸制剂0. 075～0. 120 g/(kg?d)。
2.3.2 热量摄入
推荐35 kcal/(kg?d)，60岁以上、活动量较小、营养状态良好者，可减少至30～35 kcal/(kg?d)。
2.3.3 其他营养素
病人需同时供给各种维生素、叶酸及铁。
3 实施低蛋白饮食治疗时对病人的监测
在实施低蛋白饮食治疗时，必须对病人治疗顺从性及营养状况进行密切监测，以防营养不良发生。
3.1 饮食治疗顺从性的监测
3.1.1 蛋白入量监测
测定病人24 h尿尿素排泄量，腹膜透析病人还应测24 h腹透液尿素排泄量，然后计算氮表现率蛋白相当量或总氮排出量蛋白相当量( Protein Equivalent of Nitrogen Appearance Rate, PNA) 或蛋白分解代谢率(Protein Catabolic Rate, PCR)，在氮平衡情况下，其值应与蛋白入量相等。
3.1.2 热量摄入监测
根据病人3 d饮食记录，来计算病人实际摄入热量。
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需应用下列多种方法检测，然后进行综合分析，才能对病人营养状态作出客观评估。
3.2.1 人体测量：包括体重指数(BMI)、肱三头肌皮褶厚度和上臂肌围等。
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