血液透析患者血清β痕量蛋白、β2微球蛋白对残余肾功能的预测价值
发布时间：2018-07-18
残余肾功能(RKF)对血液透析(HD)患者有重要意义。RKF在改善营养、贫血和控制血磷水平等方面有显著的临床优势。KDOQI建议在KRU≥2ml/min/1.73m2的条件下，可适当降低最小透析Kt/V指标。欧洲最佳实践指南(EBPG)建议使用尿素和肌酐清除率来测量HD患者的RKF，并提出将其纳入HD处方参考，允许个体化调整透析处方以达到最小Kt/V目标。为了安全地实施增量式HD，RKF必须至少每隔1到3个月收集一个透析间期尿液以确定尿素和肌酐的清除情况。透析患者收集尿液是困难的，血清生物标志物的监测将有效规避这一点。
尿素和肌酐是作为传统常用监测肾功能的生物标志物并不可靠，因为其受肌肉质量、性别、饮食和营养状况等因素的影响。因此，新的替代血清标志物，特别是血清胱抑素C、β-痕量蛋白(βTP)和β2-微球蛋白(β2M)已引起人们的关注。血清胱抑素C检测在透析患者中的应用是有限的，因为血清胱抑素C的非肾清除率是显著的，并且大大超过了它的肾清除率。βTP是一种23 kDa糖蛋白，在脑、视网膜、睾丸、心脏和肾脏等多个器官中表达。它几乎完全由肾脏分泌，血清βTP浓度与HD患者的残余尿量有很好的相关性，虽然它在HD环境下预测RKF的能力还没有被探索出来。β2-微球蛋白(β2M)分子量为11.8kDa，会在肾衰竭过程中积累，既有的研究显示β2M水平与HD和腹膜透析的RKF密切相关。RKF是影响HD患者β2M水平的决定因素，它的影响大于血液透析滤过提供的对流清除量。
研究者在英国赫特福德郡一个透析中心进行了一项单中心横断面研究，共观察了实施渐进式透析处方的241例HD患者。其中在191例血液透析患者在透析间期的尿液收集情况（尿素和肌酐清除率的平均值）等KRU和GFR标准方法的基础上，进行血清β痕量蛋白、β2微球蛋白监测，并建模导出新的KRU和GFR预测方程。这些模拟方程在40名患者的单独验证队列中进行了测试。模型组与验证组在年龄、人体参数、种族、血压、透析充分性、糖尿病患病率、原发性疾病方面没有显着性差异，两组血清βTP和β2M浓度相近。具体预测模型如下：
GFR的最佳模型方程(R2=0.70)
KRU的最佳模型方程(R2=0.63)
在模型中，将评估KRU和GFR的最佳预测方程与测量的KRU和GFR(使用尿素和肌酐清除率)进行了比较，验证队列使用相关和Bland-Altman分析，使用κ统计评估不同截止水平的残余肾功能的一致性水平。应用建立的方程，在验证队列中估计KRU的截止值>2ml/min/1.73m2，与实测的KRU(k ? 0.654)有很好的一致性。只有5.0-5.2%的HD患者，新建立的方程不正确地估计KRU≥2ml/min/1.73m2。如果根据KDOQI使用KRU估计值来设定最小透析Kt/V指标，那么只有极小部分患者会透析不充分。
这项研究有许多局限性：验证队列中的患者数量相对较少(n=40)。基于小样本的模型方程可能会限制对一般人群的适用性，因为其他共同疾病因素，如炎症、活动性狼疮和恶性肿瘤可能影响βTP和β2M水平。同样，模型回归方程是基于一个相对均一的群体，高比例HDF治疗。我们使用了尿素和肌酐前后水平的算术平均值，因为这是计算GFR和KRU的常用方法。但是，这种方法确实存在与尿液排泄和血浆溶质水平的非线性透析间增量有关的潜在误差。这种方法需要在更大、更多样化的患者群体中得到验证。
综上所述，涉及βTP和β2M的方程给出了RKF的合理估计方法，并有可能用来识别KRU>2ml/min/1.73m2的患者进而安全实施KDOQI增量透析方法（渐进式透析）。
参考文献：Wong J, Sridharan S, Berdeprado J, et al. Predicting residual kidney function in hemodialysis patients using serum β-trace protein and β2-microglobulin[J]. Kidney International, 2016, 89(5):1090-1098.
残余肾功能(RKF)对血液透析(HD)患者有重要意义。RKF在改善营养、贫血和控制血磷水平等方面有显著的临床优势。KDOQI建议在KRU≥2ml/min/1.73m2的条件下，可适当降低最小透析Kt/V指标。欧洲最佳实践指南(EBPG)建议使用尿素和肌酐清除率来测量HD患者的RKF，并提出将其纳入HD处方参考，允许个体化调整透析处方以达到最小Kt/V目标。为了安全地实施增量式HD，RKF必须至少每隔1到3个月收集一个透析间期尿液以确定尿素和肌酐的清除情况。透析患者收集尿液是困难的，血清生物标志物的监测将有效规避这一点。
尿素和肌酐是作为传统常用监测肾功能的生物标志物并不可靠，因为其受肌肉质量、性别、饮食和营养状况等因素的影响。因此，新的替代血清标志物，特别是血清胱抑素C、β-痕量蛋白(βTP)和β2-微球蛋白(β2M)已引起人们的关注。血清胱抑素C检测在透析患者中的应用是有限的，因为血清胱抑素C的非肾清除率是显著的，并且大大超过了它的肾清除率。βTP是一种23 kDa糖蛋白，在脑、视网膜、睾丸、心脏和肾脏等多个器官中表达。它几乎完全由肾脏分泌，血清βTP浓度与HD患者的残余尿量有很好的相关性，虽然它在HD环境下预测RKF的能力还没有被探索出来。β2-微球蛋白(β2M)分子量为11.8kDa，会在肾衰竭过程中积累，既有的研究显示β2M水平与HD和腹膜透析的RKF密切相关。RKF是影响HD患者β2M水平的决定因素，它的影响大于血液透析滤过提供的对流清除量。
研究者在英国赫特福德郡一个透析中心进行了一项单中心横断面研究，共观察了实施渐进式透析处方的241例HD患者。其中在191例血液透析患者在透析间期的尿液收集情况（尿素和肌酐清除率的平均值）等KRU和GFR标准方法的基础上，进行血清β痕量蛋白、β2微球蛋白监测，并建模导出新的KRU和GFR预测方程。这些模拟方程在40名患者的单独验证队列中进行了测试。模型组与验证组在年龄、人体参数、种族、血压、透析充分性、糖尿病患病率、原发性疾病方面没有显着性差异，两组血清βTP和β2M浓度相近。具体预测模型如下：
GFR的最佳模型方程(R2=0.70)
KRU的最佳模型方程(R2=0.63)
在模型中，将评估KRU和GFR的最佳预测方程与测量的KRU和GFR(使用尿素和肌酐清除率)进行了比较，验证队列使用相关和Bland-Altman分析，使用κ统计评估不同截止水平的残余肾功能的一致性水平。应用建立的方程，在验证队列中估计KRU的截止值>2ml/min/1.73m2，与实测的KRU(k ? 0.654)有很好的一致性。只有5.0-5.2%的HD患者，新建立的方程不正确地估计KRU≥2ml/min/1.73m2。如果根据KDOQI使用KRU估计值来设定最小透析Kt/V指标，那么只有极小部分患者会透析不充分。
这项研究有许多局限性：验证队列中的患者数量相对较少(n=40)。基于小样本的模型方程可能会限制对一般人群的适用性，因为其他共同疾病因素，如炎症、活动性狼疮和恶性肿瘤可能影响βTP和β2M水平。同样，模型回归方程是基于一个相对均一的群体，高比例HDF治疗。我们使用了尿素和肌酐前后水平的算术平均值，因为这是计算GFR和KRU的常用方法。但是，这种方法确实存在与尿液排泄和血浆溶质水平的非线性透析间增量有关的潜在误差。这种方法需要在更大、更多样化的患者群体中得到验证。
综上所述，涉及βTP和β2M的方程给出了RKF的合理估计方法，并有可能用来识别KRU>2ml/min/1.73m2的患者进而安全实施KDOQI增量透析方法（渐进式透析）。
参考文献：Wong J, Sridharan S, Berdeprado J, et al. Predicting residual kidney function in hemodialysis patients using serum β-trace protein and β2-microglobulin[J]. Kidney International, 2016, 89(5):1090-1098.
