血液透析联合血液灌流治疗尿毒症难治性高血压的临床观察
发布时间：2016-09-26
发布时间：2013-03-07
高寒 长春中心医院
尿毒症
是慢性肾功能衰竭的终末期。现阶段维持性血液透析治疗仍是治疗尿毒症的最有效方法，在越来越多的患者得到了治疗，生存时间逐渐延长的同时，相关并发症也不断的出现，影响了患者的生活质量和回归社会的可能。特别是部分透析患者存在的难治性高血压，肾科医生非常棘手。我科采用血液透析（HD）联合
血液灌流
（HP）和单纯血液透析（HD）及进行比较，得到如下报告：
资料与方法
2008年收治尿毒症维持性血液透析患者。选择30例复合难治性高血压诊断标准的患者，即规律透析1年以上，年龄大于18岁且小于75岁，透析充分，每周低通量维持性透析3次或以上，每次透析至少4小时，Kt/v达1.2以上；体重控制理想，已达干体重，透析间歇期体重增加不大于2kg，尿量小于400ml/d。应用了足量且合理联合的3种降压药物(包括利尿剂)后，血压仍在160/100mmHg以上。30例患者分为两组。治疗组15例，男8例，女7例；年龄20～73岁，平均年龄44.6岁；慢性肾小球肾炎7例，糖尿病肾病4例，高血压肾病2例，梗阻性肾病2例。对照组15例，男9例，女6例；年龄22～72岁，平均年龄45.2岁；慢性肾小球肾炎8例，糖尿病肾病3例，高血压肾病3例，梗阻性肾病1例。两组患者性别、年龄、实验室检查结果均无统计学差异（P>0.05），有可比性。
治疗方法
治疗组和对照组均给予基础治疗。包括饮食疗法、降血压、促红细胞生成素等。入选患者采用Fresenius-4008S型透析机，Fresenius F6型透析器，血流速度200～250ml/分，透析液速度为500ml/分，每次4小时。治疗组采用血液透析串联
珠海健帆生物科技股份有限公司
生产的
HA130树脂血液灌流器
，在透析器之前，血流速度180～250ml/分，先吸附透析2小时，达到饱和后取下灌流器继续透析2小时，普通肝素抗凝，每月2次。
监测指标
治疗前及治疗6个月后检测血浆血管紧张素（ATⅡ）和甲状旁腺素（PTH）的浓度、肝肾功能及血常规等。透析和灌流期间每小时测血压1次。每天8:00、14:00、20:00测血压1次，动态检测治疗前、治疗前见及治疗后血压，记录降压药使用种类、剂量、心脑血管并发症等。
疗效评定标准：①显效：只需1～2联降压药，BP<140/90mmHg；②有效：仍需3联降压药BP<140/90mmHg；③无效：维持原降压药不变，BP>140/90mmHg。
统计学处理
计量资料为X±S，组间计量资料的比较用t检验，计数资料的比较用X2检验。
结果
血压控制效果：治疗组显效13例，有效2例；对照组有效1例，无效14例。血压改善程度，治疗组明显优于对照组（P<0.05）。
血浆RA、ATⅡ和PTH浓度的变化：治疗组明显低于对照组，有统计学意义（P<0.05）。
不良反应：治疗组治疗过程中不良反应轻微。2例次在治疗1个半小时后发生低血压，经处理后透析继续进行，无因不良反应而退出治疗的病例。
讨论
肾功能衰竭期多数患者（达80%-90%）可有高血压。主要有三种类型：1）容量依赖型；2）肾素依赖型；3）高交感神经活性型。需透析治疗的患者半数以上有高血压，其中约有42%死于心血管并发症，因此，治疗透析患者高血压尤为重要。
难治性高血压只用3种以上足量降压药，血压仍未将至140/90 mmHg。尿毒症患者体内缩血管物质明显增多，而舒张血管物质的含量明显减少，且患者对缩血管物质的敏感性增强，这两者的失衡是导致尿毒症患者难治性高血压的重要原因，多数研究者认为尿毒症难治性高血压绝大多数属肾素依赖性高血压，患者体内之甲状旁腺素（PTH）、肾素（RA）、ATⅡ等中大分子物质的增加，导致顽固性高血压。
RA、ATⅡ有可能在高血压的发生发展中起到相当重要的作用，但尿毒症高血压的发病机制确实比较复杂，RA- ATⅡ机制不能完全解释尿毒症难治性高血压的发生。PTH是影响尿毒症高血压的重要中分子毒素。有研究表明，减少肾衰竭患者PTH的分泌可以降低患者的血压，切除透析患者的甲状旁腺则可以持久降低患者的血压。PTH的升高血压的机制可能与升高细胞内Ca2+的浓度、影响血管内皮细胞的生长及功能，提高血管的紧张性和僵硬度有关。血液灌流对PTH清除效果极佳。本研究亦提示，HD+HP治疗频率应高于2次/月，而血压改善较为理想。
常规透析不能清除的中大分子毒素的潴留可能起极为重要的作用。而HP对尿毒症中大分子毒素的清除远优于HD，有研究表明是现有血液净化治疗方式中对各种尿毒症毒素清除率最高的治疗模式。
结合本研究的结果，笔者认为血液透析串联血液灌流治疗尿素症难治性高血压能取得较好的疗效，在于有效地清除了肌酐及尿素氮等小分子物质的同时，还能利用灌流器中有机树脂的多孔、面积比大、吸附速度快等特点，清除对尿毒症难治性高血压的发生起着非常重要作用的一些中大分子毒素（如RA、ATⅡ及PTH等）。笔者认为HD+HP治疗尿毒症难治性高血压有着良好的临床效果。但使用时间的长短及每月使用次数的多少，有待进一步观察。
高寒 长春中心医院
尿毒症
是慢性肾功能衰竭的终末期。现阶段维持性血液透析治疗仍是治疗尿毒症的最有效方法，在越来越多的患者得到了治疗，生存时间逐渐延长的同时，相关并发症也不断的出现，影响了患者的生活质量和回归社会的可能。特别是部分透析患者存在的难治性高血压，肾科医生非常棘手。我科采用血液透析（HD）联合
血液灌流
（HP）和单纯血液透析（HD）及进行比较，得到如下报告：
资料与方法
2008年收治尿毒症维持性血液透析患者。选择30例复合难治性高血压诊断标准的患者，即规律透析1年以上，年龄大于18岁且小于75岁，透析充分，每周低通量维持性透析3次或以上，每次透析至少4小时，Kt/v达1.2以上；体重控制理想，已达干体重，透析间歇期体重增加不大于2kg，尿量小于400ml/d。应用了足量且合理联合的3种降压药物(包括利尿剂)后，血压仍在160/100mmHg以上。30例患者分为两组。治疗组15例，男8例，女7例；年龄20～73岁，平均年龄44.6岁；慢性肾小球肾炎7例，糖尿病肾病4例，高血压肾病2例，梗阻性肾病2例。对照组15例，男9例，女6例；年龄22～72岁，平均年龄45.2岁；慢性肾小球肾炎8例，糖尿病肾病3例，高血压肾病3例，梗阻性肾病1例。两组患者性别、年龄、实验室检查结果均无统计学差异（P>0.05），有可比性。
治疗方法
治疗组和对照组均给予基础治疗。包括饮食疗法、降血压、促红细胞生成素等。入选患者采用Fresenius-4008S型透析机，Fresenius F6型透析器，血流速度200～250ml/分，透析液速度为500ml/分，每次4小时。治疗组采用血液透析串联
珠海健帆生物科技股份有限公司
生产的
HA130树脂血液灌流器
，在透析器之前，血流速度180～250ml/分，先吸附透析2小时，达到饱和后取下灌流器继续透析2小时，普通肝素抗凝，每月2次。
监测指标
治疗前及治疗6个月后检测血浆血管紧张素（ATⅡ）和甲状旁腺素（PTH）的浓度、肝肾功能及血常规等。透析和灌流期间每小时测血压1次。每天8:00、14:00、20:00测血压1次，动态检测治疗前、治疗前见及治疗后血压，记录降压药使用种类、剂量、心脑血管并发症等。
疗效评定标准：①显效：只需1～2联降压药，BP<140/90mmHg；②有效：仍需3联降压药BP<140/90mmHg；③无效：维持原降压药不变，BP>140/90mmHg。
统计学处理
计量资料为X±S，组间计量资料的比较用t检验，计数资料的比较用X2检验。
结果
血压控制效果：治疗组显效13例，有效2例；对照组有效1例，无效14例。血压改善程度，治疗组明显优于对照组（P<0.05）。
血浆RA、ATⅡ和PTH浓度的变化：治疗组明显低于对照组，有统计学意义（P<0.05）。
不良反应：治疗组治疗过程中不良反应轻微。2例次在治疗1个半小时后发生低血压，经处理后透析继续进行，无因不良反应而退出治疗的病例。
讨论
肾功能衰竭期多数患者（达80%-90%）可有高血压。主要有三种类型：1）容量依赖型；2）肾素依赖型；3）高交感神经活性型。需透析治疗的患者半数以上有高血压，其中约有42%死于心血管并发症，因此，治疗透析患者高血压尤为重要。
难治性高血压只用3种以上足量降压药，血压仍未将至140/90 mmHg。尿毒症患者体内缩血管物质明显增多，而舒张血管物质的含量明显减少，且患者对缩血管物质的敏感性增强，这两者的失衡是导致尿毒症患者难治性高血压的重要原因，多数研究者认为尿毒症难治性高血压绝大多数属肾素依赖性高血压，患者体内之甲状旁腺素（PTH）、肾素（RA）、ATⅡ等中大分子物质的增加，导致顽固性高血压。
RA、ATⅡ有可能在高血压的发生发展中起到相当重要的作用，但尿毒症高血压的发病机制确实比较复杂，RA- ATⅡ机制不能完全解释尿毒症难治性高血压的发生。PTH是影响尿毒症高血压的重要中分子毒素。有研究表明，减少肾衰竭患者PTH的分泌可以降低患者的血压，切除透析患者的甲状旁腺则可以持久降低患者的血压。PTH的升高血压的机制可能与升高细胞内Ca2+的浓度、影响血管内皮细胞的生长及功能，提高血管的紧张性和僵硬度有关。血液灌流对PTH清除效果极佳。本研究亦提示，HD+HP治疗频率应高于2次/月，而血压改善较为理想。
常规透析不能清除的中大分子毒素的潴留可能起极为重要的作用。而HP对尿毒症中大分子毒素的清除远优于HD，有研究表明是现有血液净化治疗方式中对各种尿毒症毒素清除率最高的治疗模式。
结合本研究的结果，笔者认为血液透析串联血液灌流治疗尿素症难治性高血压能取得较好的疗效，在于有效地清除了肌酐及尿素氮等小分子物质的同时，还能利用灌流器中有机树脂的多孔、面积比大、吸附速度快等特点，清除对尿毒症难治性高血压的发生起着非常重要作用的一些中大分子毒素（如RA、ATⅡ及PTH等）。笔者认为HD+HP治疗尿毒症难治性高血压有着良好的临床效果。但使用时间的长短及每月使用次数的多少，有待进一步观察。
