降钙素原水平能否提示脓毒症需要辅助吸附治疗？
发布时间：2019-12-16
感染/脓毒症诊断中最常用的两种标志物是PCT和CRP。尽管它们很受临床欢迎，但它们均有自己的优点和不足。PCT可在细菌感染开始后几小时(2-4小时)内在血清中检测到，在24小时内达到峰值，经有效治疗后开始下降，根据其半衰期，每天下降约50%。相比之下，CRP表现出相似但延迟的反应，通常在48小时内达到峰值。此外，大多数ICU患者的CRP水平普遍升高，使得CRP水平变化很难以解释。CRP的另一个主要问题是其缓慢的动力学，即它的变化水平远远滞后于炎症反应的实际发展过程。
与CRP相比，PCT具有更高的敏感性和特异性，可将细菌感染与其他病因的系统性炎症反应区分开来。有相当多的证据表明，以PCT水平为基础的抗生素治疗策略有多个益处，如减少抗生素的处方量和较低的呼吸道感染，还可能缩短在ICU的抗生素治疗时间。
大多数临床专家希望有一定的生物标志物绝对值来诊断脓毒症/感染。但根据脓毒症的病理机制(PAMP/DAMP)，我们应该认识到脓毒症不是一种明确定义的疾病，因此不可能在所有情况下都用一个绝对的生物标记物阈值来定义。但研究发现，尽管不同患者在不同条件下的生物标记物水平绝对值存在差异，但其动力学变化可能表现出相似的模式，可能更有助于诊断。Tsangaris等人研究了在ICU中治疗了10天以上、没有感染并且出现新发发热的患者。研究显示，已证实感染的患者在发热开始的前一天到发热开始的当天，PCT水平增加了2倍；而在没有感染的患者中，PCT与前几天比较均保持较低水平。他们的结论是，发热当天的PCT值必须与前一天的值相比较才能诊断感染。此外，在“正常”清除和无再诱导的情况下，发热后第三天的PCT水平恢复到正常范围与更好的生存结果显著相关。这与Oveges等人最近的初步研究结果一致。在ICU患者中，感染患者从怀疑感染的前一天到确诊感染的当天的PCT水平变化，与非感染患者相比有显著性差异。虽然两组患者前一天的PCT值相似，但感染组患者显著增加，而非感染组无变化。这些结果表明PCT在诊断感染方面，动力学变化可能比绝对值更有用。
PCT辅助的治疗策略有助于指示吸附等辅助治疗的开始时机。核心问题是，什么时候应该开始这些治疗，以及哪些患者将受益最大?以下总结了一些辅助治疗的基本治疗时机：
(i)严重的脓毒性休克，表现为高的血管加压素需求和至少涉及两个器官的多器官衰竭；
(ii)复苏和抗菌治疗后几小时内症状无好转；
(iii)当PCT值保持不变或在无临床症状的情况下增加时。图2总结了这一概念。
有证据表明，PCT动力学变化水平反映了在数小时内或在24小时内进行的治疗适当否。然而，这一假设需要在未来的临床试验中得到进一步验证。一种多模态、个性化的方法可能有助于我们更好地制定治疗方案。“多模态”方法意味着同时考虑多个临床生化指标，而“个性化”指的是考虑某些参数(如PCT)的变化/动力学，而不是只考虑“固定的”绝对值。
文献来源：
Becze Z, Molnár Z, Fazakas J. Can procalcitonin levels indicate the need for adjunctive therapies in sepsis?[J]. International journal of antimicrobial agents, 2015, 46: S13-S18.
感染/脓毒症诊断中最常用的两种标志物是PCT和CRP。尽管它们很受临床欢迎，但它们均有自己的优点和不足。PCT可在细菌感染开始后几小时(2-4小时)内在血清中检测到，在24小时内达到峰值，经有效治疗后开始下降，根据其半衰期，每天下降约50%。相比之下，CRP表现出相似但延迟的反应，通常在48小时内达到峰值。此外，大多数ICU患者的CRP水平普遍升高，使得CRP水平变化很难以解释。CRP的另一个主要问题是其缓慢的动力学，即它的变化水平远远滞后于炎症反应的实际发展过程。
与CRP相比，PCT具有更高的敏感性和特异性，可将细菌感染与其他病因的系统性炎症反应区分开来。有相当多的证据表明，以PCT水平为基础的抗生素治疗策略有多个益处，如减少抗生素的处方量和较低的呼吸道感染，还可能缩短在ICU的抗生素治疗时间。
大多数临床专家希望有一定的生物标志物绝对值来诊断脓毒症/感染。但根据脓毒症的病理机制(PAMP/DAMP)，我们应该认识到脓毒症不是一种明确定义的疾病，因此不可能在所有情况下都用一个绝对的生物标记物阈值来定义。但研究发现，尽管不同患者在不同条件下的生物标记物水平绝对值存在差异，但其动力学变化可能表现出相似的模式，可能更有助于诊断。Tsangaris等人研究了在ICU中治疗了10天以上、没有感染并且出现新发发热的患者。研究显示，已证实感染的患者在发热开始的前一天到发热开始的当天，PCT水平增加了2倍；而在没有感染的患者中，PCT与前几天比较均保持较低水平。他们的结论是，发热当天的PCT值必须与前一天的值相比较才能诊断感染。此外，在“正常”清除和无再诱导的情况下，发热后第三天的PCT水平恢复到正常范围与更好的生存结果显著相关。这与Oveges等人最近的初步研究结果一致。在ICU患者中，感染患者从怀疑感染的前一天到确诊感染的当天的PCT水平变化，与非感染患者相比有显著性差异。虽然两组患者前一天的PCT值相似，但感染组患者显著增加，而非感染组无变化。这些结果表明PCT在诊断感染方面，动力学变化可能比绝对值更有用。
PCT辅助的治疗策略有助于指示吸附等辅助治疗的开始时机。核心问题是，什么时候应该开始这些治疗，以及哪些患者将受益最大?以下总结了一些辅助治疗的基本治疗时机：
(i)严重的脓毒性休克，表现为高的血管加压素需求和至少涉及两个器官的多器官衰竭；
(ii)复苏和抗菌治疗后几小时内症状无好转；
(iii)当PCT值保持不变或在无临床症状的情况下增加时。图2总结了这一概念。
有证据表明，PCT动力学变化水平反映了在数小时内或在24小时内进行的治疗适当否。然而，这一假设需要在未来的临床试验中得到进一步验证。一种多模态、个性化的方法可能有助于我们更好地制定治疗方案。“多模态”方法意味着同时考虑多个临床生化指标，而“个性化”指的是考虑某些参数(如PCT)的变化/动力学，而不是只考虑“固定的”绝对值。
文献来源：
Becze Z, Molnár Z, Fazakas J. Can procalcitonin levels indicate the need for adjunctive therapies in sepsis?[J]. International journal of antimicrobial agents, 2015, 46: S13-S18.
