2017实用人工肝及血液净化技术高峰论坛专家观点摘录（上）
发布时间：2017-11-29
2017年11月22日-24日，由中华医学会肝病学分会、首都医科大学附属北京佑安医院主办，健帆生物承办的“2017实用人工肝及血液净化技术高峰论坛”在风景秀美的魅力古都北京隆重举行。本次论坛共有260余名来自全国146家医院的相关领域专家参加，通过国内顶级专家专题讲座、人工肝技术最新进展介绍、病例分享、实操培训、现场临床观摩等形式，展开了深入的学习探讨及学术交流。小编摘录了会议中授课专家的精彩学术观点供大家了解及分享：
1
慢加急性肝衰竭（ACLF）例数逐步减少但病死率仍然很高：24.21%（183/756）。
急性广泛的肝细胞坏死和继发肝功能衰竭并发症是AF病理生理学基础。
关于急性肝衰竭预后指标-血清甲胎蛋白（AFP），近期美国急性肝衰竭小组报道了一组206例患者入院时和入院后三天的血清AFP水平，发现：单纯AFP升高与良好预后无关，而入院起3天后AFP水平比入院时升高的患者预后较好。
关于ACLF的PIRO概念：P（predisposition,易感性）是指原有肝脏疾病及其严重程度；I（injury,损伤）指急性打击性质和严重程度；R（response,应答）指宿主对损伤的反应，决定了炎症反应的程度及感染的风险；R（response,应答）指宿主对损伤的反应，决定了炎症反应的程度及感染的风险；O（organ,器官）是指要明确器官衰竭程度，帮助不同的患者制定个体化干预措施并判断预后。
PNR（Psychopathology Rest Nutrition ）:ACLF恢复的过程及条件。ACLF的恢复需经过炎症停止-细胞再生-结构重建-功能恢复等过程，因此出积极的内科治疗、人工肝干预外，良好的心理状态、合适的营养支持及合理的休息调养也是其恢复的关键积极因素。
而对未来的展望，我们应提高重肝疗效新观念：PIRO+PNR。
——《肝衰竭研究进展》 段钟平
2
肝功能衰竭临床常常表现为：进行性高胆红素血症、低蛋白血症及严重的凝血机制障碍，发展到肝性脑病和肝肾综合征。
肝脏是个免疫器官，肝脏的相关解剖特征：有独特的迁移方式、独特的免疫细胞组成。
HBV持续感染导致免疫功能耗竭。
营养不良在ACLF/CLF患者中常见。
肝-肠轴: 免疫功能上有不可分离的关系。肝功能衰竭，肠道微生态失衡、小肠细菌过度生长（IBO）、肠黏膜通透性增加、免疫功能受损。
在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因，其中鲍曼不动杆菌感染的诊治也越来越受到临床医生的重视。而肠杆菌科细菌为临床最常见的革兰阴性菌。
侵袭性真菌病发病率逐年增加，且病死率高。
关于《终末期肝病（ESLD）合并感染防治专家共识》诊断部分，诊断应考虑宿主因素、症状、体征、结合辅助检查，应用正确的临床思维：分析、评估、诊断、决策。诊断前，还需甄别、回答是否感染、判断感染部位、病原体、感染轻重、肝功、过敏史、抗菌药物应用史等问题；并重视器官功能评估，提高认识，识别高危因素，早期发现，并合理应用抗菌药物（包括肝功减退时的剂量调整、避免应用等注意及对免疫功能缺陷者的药物选择要求）。
双重血浆分子吸附系统（DPMAS）由BS330联合HA330-Ⅱ串联应用，能有效吸附胆红素、胆汁酸、炎性介质、内毒素等，适用于重型肝炎、肝性脑病、肝衰竭、伴黄疸的MODS、
严重脓毒症休克及其他重症等。
感染严重影响了肝硬化的自然进程，是慢加急性肝衰竭的主要原因；早期预防感染：重点是腹腔、肺部、口腔；另应关注肠道微生态平衡、加强对症支持治疗、增强免疫功能。
——《肝衰竭合并感染的诊治策略》 赵彩彦
3
肝衰竭综合治疗思路是通过标准化的内科治疗方案与研究、人工肝个体化治疗新方案研究、混合型人工肝和干细胞、肝移植等治疗新方法研究，降低重型肝炎病死率。
由于各种血液净化技术清除的物质范围不同，应选择适合的技术单一或联合进行应用，且临床医生应与人工肝密切配合，根据患者病情特点、经济条件、家属意愿等综合考虑选择合理的模式，以达到最佳效果。
人工肝治疗的适应症主要是以各种原因引起的肝衰竭倾向及早、中期患者，凝血酶原活动度（PTA）介于20%-40%的患者为宜；晚期肝衰的患者病情重、并发症多，应权衡利弊，慎重进行治疗，同时积极需求肝移植机会。人工肝治疗还适用于终末期肝病肝移植术前等待肝源、或经内科药物治疗效果欠佳者、各种病因导致的高胆红素血症等。
生命体征不稳定，终末期患者，严重感染、对血浆、肝素、鱼精蛋白高度过敏者应慎用人工肝治疗，但凝血功能障碍不是绝对禁忌症。
人工肝救治原则是杂合，将PE、HP或PP、HF、PBA、CHFD等几种技术，针对患者不同病因、病情、分期进行合理化治疗。
血液灌流的适应症是肝性脑病、胆红素血症、药物或毒物导致的肝损伤。
人工肝复合方法有单机、多机（串联、并联）方式，单机方式包括血液透析滤过（HDF）、双重血浆分子吸附系统（DPMAS）等，DPMAS主要通过离子交换树脂（BS330）特异性吸附胆红素、胆汁酸，并通过串联中性大孔吸附树脂（HA330-Ⅱ）可广谱吸附中大分子毒素（肝性脑病毒素、内毒素、炎症介质等）。
人工肝治疗还可灵活个性化选择复合多机并联方法，如血浆置换（PE）并联血液滤过（HF）、血浆胆红素吸附并联HF；选择序贯方法，如PE+DPMAS+HDF、HDF+DPMAS、PDF+ DPMAS、PE+DPMAS、PE+ HDF、PE+HF/ HDF、HA330-Ⅱ+PDF、CPFA+PE等序贯组合。为达到良好治疗效果，建议采用个体化、精准化的的模式，并确定最优方案。
——《非生物型人工肝治疗新模式：单一，复合还是序贯》 陈煜
4
患者入院后应进行全面医疗评估，找出病因及诱发因素、判断是否存在肝硬化等基础肝病并评估其严重程度，制定相应的诊疗方案。
病因及其诱发因素对于初步评估患者预后乃至判断是否需要肝移植具有一定的参考价值。
针对病因和诱发因素的干预措施，是重症肝病治疗的基石。
肝衰竭发病机制复杂，涉及广泛的肝细胞死亡（坏死等）及再生、全身系统炎症反应与免疫功能障碍、多脏器功能受损或衰竭等。
全身炎症反应可能是ACLF的主要驱动因素。Clària J等最近的研究，通过检测29种细胞因子和循环白蛋白氧化应激标志物HNA2评估全身炎症反应情况，检测血浆肾素PRC 以及和肽素PCC水平来评估全身循环障碍，发现基线全身炎症反应的严重程度与ACLF发生的频率、严重程度密切相关；ACLF与全身炎症反应的关联强度高于全身循环障碍。
Han T,Liu Y等报道，胸腺素β4含量在肝衰竭诊断与预后评估中有一定价值，数据显示ALSS生存组比内科生存组要高，而ALSS生存组及内科生存组的β4含量，均比ALSS死亡组及内科死亡组的要明显升高。
目前，粒细胞集落刺激因子（Granulocyte colony-stimulating factor ，G-CSF）治疗慢加急性肝衰竭的研究不断增多
关于非选择性 β 受体阻滞剂 ( NSBB)的争议：病情较轻的慢加急性肝衰竭病人应用NSBB能降低系统性炎症的程度和28天的病死率；差异可能与NSBB的类型和剂量大小有关。小剂量的普萘洛尔（少于80mg/d）似乎是安全的，有助于减少病死率，而大剂量（大于160mg/d）会增加病死率。
——《肝衰竭标志物与临床关联的点滴思考》 韩涛
5
ICU病人不是千篇一律，而是有不同基础营养和疾病状态。
AKI患者营养代谢特点主要有：存在蛋白代谢紊乱和负氮平衡状态，水、电解质和酸碱平衡紊乱，重症病人的潜在风险加大等。
心衰引起的体液潴留，不仅引起肢体和肺部水肿，更导致脏器，特别是肾脏和肝脏淤血，继而导致肾脏和肝脏的衰竭。
CRRT长时间体外循环可导致热量丢失。
CRRT虽然可清除体内代谢产物和毒素，同时也不可避免丢失一些营养物质，如分子质量相对较小的蛋白质、氨基酸、水溶性维生素等，加重了营养不良——“血滤创伤”。
滤器生物相容性问题，会引起应激状态，促使蛋白分解代谢增加。
葡萄糖能够较容易透过滤器膜，行CRRT时大约丢失40-80g/d Glueff≈ Glupla；而糖丢失量取决于患者血糖浓度及透析量。
脂类物质在体内主要以脂蛋白形式存在，不易被滤过，经CRRT丢失可以忽略，即CRRT对脂肪代谢并无显著影响，其补充量取决于患者血脂水平。
CRRT时，根据交换液量的不同，一天热量丢失1000-1500kcal。
重症病人营养支持特点-双能源系统（糖：脂肪=60：40 ~ 50：50）。
AKI患者能量的评价需求：27kcal/kg，理想的体重。
对CRRT患者能量的补充，2012 KDIGO建议胰岛素治疗的血糖目标是glucose 110–149mg/dl(6.1–8.3mmol/l)。(2C)
CRRT时，蛋白丢失的主要影响因素是：滤器特性，蛋白分子量，CRRT剂量。
有研究报道，AKI患者营养不良预后差；CRRT时的蛋白丢失及代谢异常，体重降低及肌肉萎缩，血清蛋白水平降低，增加患者死亡率。
氨基酸的分子量小，可经滤过膜清除，丢失量与CRRT的治疗剂量、血清中氨基酸浓度有关 。
CRRT 能有效清除 K, Mg, P；CRRT 时需要补充K 和 P 元素。另外CRRT可清除水溶性维生素(VitC、VitB6、VitB1、叶酸等)及微量元素（清除锌、铜、铬、硒等小分子物质）。
理想的营养支持策略是：纠正基础疾病；提供合适的营养素；预防正在进行的营养素丢失。
RRT期间应按需补充各种营养素（基础水平，代谢状态，疾病状态，血滤丢失）；优先选择肠内营养，适度低热卡。
——《危重患者CRRT时营养支持策略》 段美丽
未完待续~
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2017年11月22日-24日，由中华医学会肝病学分会、首都医科大学附属北京佑安医院主办，健帆生物承办的“2017实用人工肝及血液净化技术高峰论坛”在风景秀美的魅力古都北京隆重举行。本次论坛共有260余名来自全国146家医院的相关领域专家参加，通过国内顶级专家专题讲座、人工肝技术最新进展介绍、病例分享、实操培训、现场临床观摩等形式，展开了深入的学习探讨及学术交流。小编摘录了会议中授课专家的精彩学术观点供大家了解及分享：
1
慢加急性肝衰竭（ACLF）例数逐步减少但病死率仍然很高：24.21%（183/756）。
急性广泛的肝细胞坏死和继发肝功能衰竭并发症是AF病理生理学基础。
关于急性肝衰竭预后指标-血清甲胎蛋白（AFP），近期美国急性肝衰竭小组报道了一组206例患者入院时和入院后三天的血清AFP水平，发现：单纯AFP升高与良好预后无关，而入院起3天后AFP水平比入院时升高的患者预后较好。
关于ACLF的PIRO概念：P（predisposition,易感性）是指原有肝脏疾病及其严重程度；I（injury,损伤）指急性打击性质和严重程度；R（response,应答）指宿主对损伤的反应，决定了炎症反应的程度及感染的风险；R（response,应答）指宿主对损伤的反应，决定了炎症反应的程度及感染的风险；O（organ,器官）是指要明确器官衰竭程度，帮助不同的患者制定个体化干预措施并判断预后。
PNR（Psychopathology Rest Nutrition ）:ACLF恢复的过程及条件。ACLF的恢复需经过炎症停止-细胞再生-结构重建-功能恢复等过程，因此出积极的内科治疗、人工肝干预外，良好的心理状态、合适的营养支持及合理的休息调养也是其恢复的关键积极因素。
而对未来的展望，我们应提高重肝疗效新观念：PIRO+PNR。
——《肝衰竭研究进展》 段钟平
2
肝功能衰竭临床常常表现为：进行性高胆红素血症、低蛋白血症及严重的凝血机制障碍，发展到肝性脑病和肝肾综合征。
肝脏是个免疫器官，肝脏的相关解剖特征：有独特的迁移方式、独特的免疫细胞组成。
HBV持续感染导致免疫功能耗竭。
营养不良在ACLF/CLF患者中常见。
肝-肠轴: 免疫功能上有不可分离的关系。肝功能衰竭，肠道微生态失衡、小肠细菌过度生长（IBO）、肠黏膜通透性增加、免疫功能受损。
在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因，其中鲍曼不动杆菌感染的诊治也越来越受到临床医生的重视。而肠杆菌科细菌为临床最常见的革兰阴性菌。
侵袭性真菌病发病率逐年增加，且病死率高。
关于《终末期肝病（ESLD）合并感染防治专家共识》诊断部分，诊断应考虑宿主因素、症状、体征、结合辅助检查，应用正确的临床思维：分析、评估、诊断、决策。诊断前，还需甄别、回答是否感染、判断感染部位、病原体、感染轻重、肝功、过敏史、抗菌药物应用史等问题；并重视器官功能评估，提高认识，识别高危因素，早期发现，并合理应用抗菌药物（包括肝功减退时的剂量调整、避免应用等注意及对免疫功能缺陷者的药物选择要求）。
双重血浆分子吸附系统（DPMAS）由BS330联合HA330-Ⅱ串联应用，能有效吸附胆红素、胆汁酸、炎性介质、内毒素等，适用于重型肝炎、肝性脑病、肝衰竭、伴黄疸的MODS、
严重脓毒症休克及其他重症等。
感染严重影响了肝硬化的自然进程，是慢加急性肝衰竭的主要原因；早期预防感染：重点是腹腔、肺部、口腔；另应关注肠道微生态平衡、加强对症支持治疗、增强免疫功能。
——《肝衰竭合并感染的诊治策略》 赵彩彦
3
肝衰竭综合治疗思路是通过标准化的内科治疗方案与研究、人工肝个体化治疗新方案研究、混合型人工肝和干细胞、肝移植等治疗新方法研究，降低重型肝炎病死率。
由于各种血液净化技术清除的物质范围不同，应选择适合的技术单一或联合进行应用，且临床医生应与人工肝密切配合，根据患者病情特点、经济条件、家属意愿等综合考虑选择合理的模式，以达到最佳效果。
人工肝治疗的适应症主要是以各种原因引起的肝衰竭倾向及早、中期患者，凝血酶原活动度（PTA）介于20%-40%的患者为宜；晚期肝衰的患者病情重、并发症多，应权衡利弊，慎重进行治疗，同时积极需求肝移植机会。人工肝治疗还适用于终末期肝病肝移植术前等待肝源、或经内科药物治疗效果欠佳者、各种病因导致的高胆红素血症等。
生命体征不稳定，终末期患者，严重感染、对血浆、肝素、鱼精蛋白高度过敏者应慎用人工肝治疗，但凝血功能障碍不是绝对禁忌症。
人工肝救治原则是杂合，将PE、HP或PP、HF、PBA、CHFD等几种技术，针对患者不同病因、病情、分期进行合理化治疗。
血液灌流的适应症是肝性脑病、胆红素血症、药物或毒物导致的肝损伤。
人工肝复合方法有单机、多机（串联、并联）方式，单机方式包括血液透析滤过（HDF）、双重血浆分子吸附系统（DPMAS）等，DPMAS主要通过离子交换树脂（BS330）特异性吸附胆红素、胆汁酸，并通过串联中性大孔吸附树脂（HA330-Ⅱ）可广谱吸附中大分子毒素（肝性脑病毒素、内毒素、炎症介质等）。
人工肝治疗还可灵活个性化选择复合多机并联方法，如血浆置换（PE）并联血液滤过（HF）、血浆胆红素吸附并联HF；选择序贯方法，如PE+DPMAS+HDF、HDF+DPMAS、PDF+ DPMAS、PE+DPMAS、PE+ HDF、PE+HF/ HDF、HA330-Ⅱ+PDF、CPFA+PE等序贯组合。为达到良好治疗效果，建议采用个体化、精准化的的模式，并确定最优方案。
——《非生物型人工肝治疗新模式：单一，复合还是序贯》 陈煜
4
患者入院后应进行全面医疗评估，找出病因及诱发因素、判断是否存在肝硬化等基础肝病并评估其严重程度，制定相应的诊疗方案。
病因及其诱发因素对于初步评估患者预后乃至判断是否需要肝移植具有一定的参考价值。
针对病因和诱发因素的干预措施，是重症肝病治疗的基石。
肝衰竭发病机制复杂，涉及广泛的肝细胞死亡（坏死等）及再生、全身系统炎症反应与免疫功能障碍、多脏器功能受损或衰竭等。
全身炎症反应可能是ACLF的主要驱动因素。Clària J等最近的研究，通过检测29种细胞因子和循环白蛋白氧化应激标志物HNA2评估全身炎症反应情况，检测血浆肾素PRC 以及和肽素PCC水平来评估全身循环障碍，发现基线全身炎症反应的严重程度与ACLF发生的频率、严重程度密切相关；ACLF与全身炎症反应的关联强度高于全身循环障碍。
Han T,Liu Y等报道，胸腺素β4含量在肝衰竭诊断与预后评估中有一定价值，数据显示ALSS生存组比内科生存组要高，而ALSS生存组及内科生存组的β4含量，均比ALSS死亡组及内科死亡组的要明显升高。
目前，粒细胞集落刺激因子（Granulocyte colony-stimulating factor ，G-CSF）治疗慢加急性肝衰竭的研究不断增多
关于非选择性 β 受体阻滞剂 ( NSBB)的争议：病情较轻的慢加急性肝衰竭病人应用NSBB能降低系统性炎症的程度和28天的病死率；差异可能与NSBB的类型和剂量大小有关。小剂量的普萘洛尔（少于80mg/d）似乎是安全的，有助于减少病死率，而大剂量（大于160mg/d）会增加病死率。
——《肝衰竭标志物与临床关联的点滴思考》 韩涛
5
ICU病人不是千篇一律，而是有不同基础营养和疾病状态。
AKI患者营养代谢特点主要有：存在蛋白代谢紊乱和负氮平衡状态，水、电解质和酸碱平衡紊乱，重症病人的潜在风险加大等。
心衰引起的体液潴留，不仅引起肢体和肺部水肿，更导致脏器，特别是肾脏和肝脏淤血，继而导致肾脏和肝脏的衰竭。
CRRT长时间体外循环可导致热量丢失。
CRRT虽然可清除体内代谢产物和毒素，同时也不可避免丢失一些营养物质，如分子质量相对较小的蛋白质、氨基酸、水溶性维生素等，加重了营养不良——“血滤创伤”。
滤器生物相容性问题，会引起应激状态，促使蛋白分解代谢增加。
葡萄糖能够较容易透过滤器膜，行CRRT时大约丢失40-80g/d Glueff≈ Glupla；而糖丢失量取决于患者血糖浓度及透析量。
脂类物质在体内主要以脂蛋白形式存在，不易被滤过，经CRRT丢失可以忽略，即CRRT对脂肪代谢并无显著影响，其补充量取决于患者血脂水平。
CRRT时，根据交换液量的不同，一天热量丢失1000-1500kcal。
重症病人营养支持特点-双能源系统（糖：脂肪=60：40 ~ 50：50）。
AKI患者能量的评价需求：27kcal/kg，理想的体重。
对CRRT患者能量的补充，2012 KDIGO建议胰岛素治疗的血糖目标是glucose 110–149mg/dl(6.1–8.3mmol/l)。(2C)
CRRT时，蛋白丢失的主要影响因素是：滤器特性，蛋白分子量，CRRT剂量。
有研究报道，AKI患者营养不良预后差；CRRT时的蛋白丢失及代谢异常，体重降低及肌肉萎缩，血清蛋白水平降低，增加患者死亡率。
氨基酸的分子量小，可经滤过膜清除，丢失量与CRRT的治疗剂量、血清中氨基酸浓度有关 。
CRRT 能有效清除 K, Mg, P；CRRT 时需要补充K 和 P 元素。另外CRRT可清除水溶性维生素(VitC、VitB6、VitB1、叶酸等)及微量元素（清除锌、铜、铬、硒等小分子物质）。
理想的营养支持策略是：纠正基础疾病；提供合适的营养素；预防正在进行的营养素丢失。
RRT期间应按需补充各种营养素（基础水平，代谢状态，疾病状态，血滤丢失）；优先选择肠内营养，适度低热卡。
——《危重患者CRRT时营养支持策略》 段美丽
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