如无出血风险的重症患者行CRRT时，可采用全身抗凝；对高出血风险的患者，如存在活动性出血、血小板<60×109 个/L、INR>2、APTT>60s或24 h内曾发生出血者在接受CRRT治疗时，应首先考虑局部抗凝。如无相关技术和条件时可采取无抗凝剂方法。
㈠通肝素抗凝
    普通肝素的分子量在5～30 kd，半衰期在1～1.5h，不能被滤器清除，可被鱼精蛋白拮抗。普通肝素抗凝有较高出血风险、诱导血小板减少的风险(heparin-induced thrombocytopenia, HIT)，且ATⅢ缺乏的患者不适用，使全身抗凝的临床应用受到一定限制；但肝素易获得、抗凝效果容易监测、价格低廉，且鱼精蛋白的拮抗作用可靠，因此临床应用较多。
    全身抗凝方案：肝素全身抗凝由于出血风险高于局部抗凝，故仅适用于无出血风险（无活动性出血且基线凝血指标基本正常）的患者。一般首次负荷剂量2 000～5 000 IU静注，维持剂量500-2 000 IU/h；或负荷剂量25～30 IU/kg静注，然后以5～10 IU/（kg?h）的速度持续静脉输注。需每4～6 h监测一次APTT，据此调整普通肝素用量，以保证APTT维持在正常值的1～1.4倍。
    局部抗凝方案：对有出血风险的患者可采用局部抗凝；有人认为肝素局部抗凝可能有利于延长滤器寿命，但未被临床研究证实。在肝移植患者中肝素局部抗凝的管道寿命与肝素全身抗凝无差异，但也有研究认为肝素局部抗凝的滤器寿命较低分子量肝素短。肝素局部抗凝，一般以1000～1666IU/h滤器前持续输注，并在滤器后按1mg :100IU（鱼精蛋白：肝素）比例持续输注鱼精蛋白，使滤器前ACT>250s和患者外周血ACT<180s
㈡分子量肝素
    低分子量肝素由普通肝素水解得到，分子量为2～9 kd,主要由肾脏代谢，静脉注射的半衰期3～4h，出血风险较低，常用于全身抗凝。与普通肝素抗凝效果相比，低分子量肝素的滤器寿命与安全性都没有显著差别，但费用较高。低分子量肝素全身抗凝的检测指标推荐应用抗Ⅹa活性，目标维持在0.25～0.35IU/mL。低分子量肝素也可诱发HIT，因此对普通肝素诱发的HIT患者，同样样不能应用低分子肝素。
    低分子量肝素特点和监测方法以及疗效与普通肝素的无差异
㈢前列腺素
    可用于抗凝的前列腺素主要有PGI2和PGE1，因其具有扩张血管而致低血压的作用，故一般不单独用于重症患者RRT的抗凝。其与肝素联合应用可延长滤器寿命和缓解血小板降低。为提高抗凝效果，可与肝素联合应用于高凝患者，但不适用于血流动力学不稳定的患者。
㈣枸橼酸
    枸橼酸用于局部抗凝时，一般采用 4%枸橼酸溶液，将其输注入体外管路动脉端，在血液回流到体内前加入钙离子,为充分拮抗其抗凝活性，应使滤器后血液的离子钙浓度保持在0.25～0.4mmol/L。文献报道，枸橼酸局部抗凝可降低危及生命大出血的发生率。因此，有出血风险患者采用枸橼酸局部抗凝较为安全。
㈤其他抗凝剂
    其他抗凝剂，如磺达肝素、达那肝素、水蛭素、阿加曲班和萘莫司他等，主要用于HIT患者的抗凝。
㈤抗凝剂的CRRT
    高出血风险的患者进行无抗凝剂CRRT应注意肝素生理盐水预冲管路、置换液前稀释和高血流量（200～300mL/min），以减少凝血可能。采用无抗凝策略与低剂量肝素相比，既不影响管路寿命，又不增加出血风险。在APTT延长和（或）血小板缺乏的高危出血患者中，采用无抗凝策略可获得与LMWH、肝素和鱼精蛋白局部抗凝相同的管路寿命。