HP联合CVVH治疗重症急性胰腺炎1例
发布时间：2016-12-19
【摘要】一47岁男性患者，因“上腹疼痛5天，发热2天”，以“重症急性胰腺炎”（SAP）收治入院。经过连续性静-静脉血液滤过（CVVH）联合血液灌流（健帆HA330）治疗后，炎症反应得到控制，高脂血症状态逐渐恢复，病情好转出院。
1临床资料
主诉：上腹疼痛5天，发热2天。
现病史：患者，男性，47岁，于5天前大量饮酒后出现上腹疼痛，呈持续性并进行性加重，伴双侧肩背部放射痛。有腹胀、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。无腹泻、发热、寒战、心慌、胸闷，曾两次就诊于当地医院，于2016年5月21日行腹部CT检查示“急性胰腺炎”并住院治疗，常规生化检查支持“急性胰腺炎”诊断，给予禁食、胃肠减压、抗生素、补液、纠正水电解质紊乱、降糖等对症治疗效果差，患者出现体温升高，为寻求进一步治疗，于5月23日就诊于东营市胜利油田中心医院。
既往史：诊断“高血压”多年，具体治疗及血压控制不详。否认糖尿病、脑血管病、精神病病史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生于本地，无外省市长期居住史，生活规律，个人卫生习惯一般，无毒物长期接触史，有吸烟史、饮酒史。
体格检查：体温（T）37.8℃，脉搏（P）136次/分，呼吸（R）29次/分，血压（BP）146/98mmHg。全腹肌紧张，压痛、反跳痛阳性。
辅助检查：
5月21日
CT检查示：急性胰腺炎
5月23日
血常规：白细胞（WBC）12.94×109/L，中性粒细胞（NE）89.3%，血红蛋白（HGB）143g/L，红细胞（RBC）4.86×1012/L，血小板（PLT）222.0×109/L，红细胞压积（HCT）43.1%。
生化全套：血糖13.7mmol/L，钠离子（Na+）131.6mmol/L，钙离子（Ca2+）1.85mmol/L，肌酐（Cr）101.2mmol/L，总胆固醇（TC）15.5mmol/L，甘油三酯（TG）19.57mmol/L，血淀粉酶（AMS）80.8U/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）示：重度血脂。
血气组合：pH 7.46，氧分压（PO2）60mmHg，二氧化碳分压（PCO2）27mmHg。
入院诊断：1.重症急性胰腺炎
高脂血症
2.继发性2型糖尿病
酮症酸中毒
3.高血压2级（极高危组）
治疗经过：
2016年5月23日入院后继续禁食，肠外营养治疗，予抗感染、抑酸、抗凝、补充血容量、纠正电解质紊乱、降糖、保护脏器等对症支持治疗，行血浆置换一次，并分别于5月24日、5月26日、5月28日行连续性静-静脉血液滤过（CVVH）联合血液灌流（HA330）治疗，灌流时间为2小时，其余仅进行单纯血液滤过治疗。
治疗结果：
血液灌流间期血脂变化
血液灌流间期IL-6浓度变化
血液灌流间期降钙素原变化
经过综合治疗，病人各项生命体征逐渐恢复，在HA330联合CVVH的治疗下，TC恢复到4.93mmol/L，TG明显下降但仍高于正常值，炎症水平逐渐降低，白细胞水平被控制，未出现大幅度上升。
2讨论：
重症急性胰腺炎（SAP）初期是一个全身炎症反应综合征的临床病理过程，影响全身多系统、多器官，可造成急性呼吸窘迫综合征、胰性脑病等多器官功能损害[1]。
本例患者尽管在院外血淀粉酶已经趋于正常，但是患者持续高脂血症并发热，血气组合提示低氧血症，同时CT示急性胰腺炎，且呈进行性加重。经过三次血液灌流（HA330）治疗后，血脂水平逐渐下降并恢复正常，IL-6虽然起伏不定，但每次下降都是在血液灌流之后在CVVH期间出现升高，提示血液灌流能够清除炎症介质，同时降钙素原的降低提示经过联合治疗后病情逐渐恢复，脓毒血症的发生率降低。
胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应，CVVH作为一种连续性血液净化治疗方法，不仅能够纠正水电解质紊乱、脱水促进组织水肿消退，同时还能提供营养支持，改善组织氧的代谢纠正低氧血症，但CVVH对炎症介质的清除仍存在不确定性，虽然很多研究证实CRRT可以体外清除炎症介质，但鲜有对血循环中炎症因子影响的报道，且CVVH主要是通过对流方式清除炎症介质，但清除炎症介质主要依靠吸附，然而滤过膜的吸附是会饱和的，因此为了增加炎症介质的清除只能增加滤器更换频率或者引入吸附剂[2]。
另一方面TG、TC异常升高是发病的关键因素，必须尽快降低血脂水平，但血浆置换由于资源紧缺及感染风险存在，难以广泛应用； CVVH由于对TG、TC的清除效果不甚理想，且有堵塞滤器的中空纤维风险[3]。而血液灌流技能在短时间内降低血脂水平，同时可以吸附大量炎症介质，弱化炎症反应，与CVVH联合应用可提高治疗效果，为患者的救治赢得时间，提高救治成功率。
参考文献：
[1] 何发明，徐昉. 急性重症胰腺炎并发ARDS在ICU中的综合治疗[J]. 重庆医科大学学报,2006, 31(1):129 -131.
[2] 毛慧娟，余妹，张波等. 配对血浆滤过吸附治疗多脏器功能障碍综合征对血清细胞因子水平影响的研究.中国血液净化学,2009,8(2):70-75.
[3] 熊杰，李仁杰，冉晓等. HP联合CVVH治疗妊娠合并高脂血症性重症急性胰腺炎的临床研究[J].临床急诊杂志,2014,15(12):713 -718.
【摘要】一47岁男性患者，因“上腹疼痛5天，发热2天”，以“重症急性胰腺炎”（SAP）收治入院。经过连续性静-静脉血液滤过（CVVH）联合血液灌流（健帆HA330）治疗后，炎症反应得到控制，高脂血症状态逐渐恢复，病情好转出院。
1临床资料
主诉：上腹疼痛5天，发热2天。
现病史：患者，男性，47岁，于5天前大量饮酒后出现上腹疼痛，呈持续性并进行性加重，伴双侧肩背部放射痛。有腹胀、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。无腹泻、发热、寒战、心慌、胸闷，曾两次就诊于当地医院，于2016年5月21日行腹部CT检查示“急性胰腺炎”并住院治疗，常规生化检查支持“急性胰腺炎”诊断，给予禁食、胃肠减压、抗生素、补液、纠正水电解质紊乱、降糖等对症治疗效果差，患者出现体温升高，为寻求进一步治疗，于5月23日就诊于东营市胜利油田中心医院。
既往史：诊断“高血压”多年，具体治疗及血压控制不详。否认糖尿病、脑血管病、精神病病史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生于本地，无外省市长期居住史，生活规律，个人卫生习惯一般，无毒物长期接触史，有吸烟史、饮酒史。
体格检查：体温（T）37.8℃，脉搏（P）136次/分，呼吸（R）29次/分，血压（BP）146/98mmHg。全腹肌紧张，压痛、反跳痛阳性。
辅助检查：
5月21日
CT检查示：急性胰腺炎
5月23日
血常规：白细胞（WBC）12.94×109/L，中性粒细胞（NE）89.3%，血红蛋白（HGB）143g/L，红细胞（RBC）4.86×1012/L，血小板（PLT）222.0×109/L，红细胞压积（HCT）43.1%。
生化全套：血糖13.7mmol/L，钠离子（Na+）131.6mmol/L，钙离子（Ca2+）1.85mmol/L，肌酐（Cr）101.2mmol/L，总胆固醇（TC）15.5mmol/L，甘油三酯（TG）19.57mmol/L，血淀粉酶（AMS）80.8U/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）示：重度血脂。
血气组合：pH 7.46，氧分压（PO2）60mmHg，二氧化碳分压（PCO2）27mmHg。
入院诊断：1.重症急性胰腺炎
高脂血症
2.继发性2型糖尿病
酮症酸中毒
3.高血压2级（极高危组）
治疗经过：
2016年5月23日入院后继续禁食，肠外营养治疗，予抗感染、抑酸、抗凝、补充血容量、纠正电解质紊乱、降糖、保护脏器等对症支持治疗，行血浆置换一次，并分别于5月24日、5月26日、5月28日行连续性静-静脉血液滤过（CVVH）联合血液灌流（HA330）治疗，灌流时间为2小时，其余仅进行单纯血液滤过治疗。
治疗结果：
血液灌流间期血脂变化
血液灌流间期IL-6浓度变化
血液灌流间期降钙素原变化
经过综合治疗，病人各项生命体征逐渐恢复，在HA330联合CVVH的治疗下，TC恢复到4.93mmol/L，TG明显下降但仍高于正常值，炎症水平逐渐降低，白细胞水平被控制，未出现大幅度上升。
2讨论：
重症急性胰腺炎（SAP）初期是一个全身炎症反应综合征的临床病理过程，影响全身多系统、多器官，可造成急性呼吸窘迫综合征、胰性脑病等多器官功能损害[1]。
本例患者尽管在院外血淀粉酶已经趋于正常，但是患者持续高脂血症并发热，血气组合提示低氧血症，同时CT示急性胰腺炎，且呈进行性加重。经过三次血液灌流（HA330）治疗后，血脂水平逐渐下降并恢复正常，IL-6虽然起伏不定，但每次下降都是在血液灌流之后在CVVH期间出现升高，提示血液灌流能够清除炎症介质，同时降钙素原的降低提示经过联合治疗后病情逐渐恢复，脓毒血症的发生率降低。
胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应，CVVH作为一种连续性血液净化治疗方法，不仅能够纠正水电解质紊乱、脱水促进组织水肿消退，同时还能提供营养支持，改善组织氧的代谢纠正低氧血症，但CVVH对炎症介质的清除仍存在不确定性，虽然很多研究证实CRRT可以体外清除炎症介质，但鲜有对血循环中炎症因子影响的报道，且CVVH主要是通过对流方式清除炎症介质，但清除炎症介质主要依靠吸附，然而滤过膜的吸附是会饱和的，因此为了增加炎症介质的清除只能增加滤器更换频率或者引入吸附剂[2]。
另一方面TG、TC异常升高是发病的关键因素，必须尽快降低血脂水平，但血浆置换由于资源紧缺及感染风险存在，难以广泛应用； CVVH由于对TG、TC的清除效果不甚理想，且有堵塞滤器的中空纤维风险[3]。而血液灌流技能在短时间内降低血脂水平，同时可以吸附大量炎症介质，弱化炎症反应，与CVVH联合应用可提高治疗效果，为患者的救治赢得时间，提高救治成功率。
参考文献：
[1] 何发明，徐昉. 急性重症胰腺炎并发ARDS在ICU中的综合治疗[J]. 重庆医科大学学报,2006, 31(1):129 -131.
[2] 毛慧娟，余妹，张波等. 配对血浆滤过吸附治疗多脏器功能障碍综合征对血清细胞因子水平影响的研究.中国血液净化学,2009,8(2):70-75.
[3] 熊杰，李仁杰，冉晓等. HP联合CVVH治疗妊娠合并高脂血症性重症急性胰腺炎的临床研究[J].临床急诊杂志,2014,15(12):713 -718.
