熊杰¹　李仁杰¹　冉晓¹　李树生¹
（华中科技大学同济医学院附属同济医院ICU）
     [摘要]目的：观察 血液灌流(HP) 联合连续性静脉－静脉血液滤过(CVVH)的序贯 血液净化 方式治疗妊娠合并高脂血症性 重症急性胰腺炎 的临床效果。方法：将48例妊娠合并高脂血症性 重症急性胰腺炎 患者随机分为对照组22例和治疗组26例，在常规治疗的基础上，对照组接受CVVH，治疗组接受序贯 血液净化 。观察2组病死率、滤器使用寿命、总血液滤过时间、 血液净化 前及 血液净化 后72h的急性生理和慢性健康评分(APACHEⅡ)、血甘油三酯(TG)、总胆固醇水平(TC)、血淀粉酶(AMS)、谷丙转氨酶(ALT)、总胆红素(TBIL)、尿素氮(BUN)和肌酐(CRE)水平。结果： 72h后两组APACHEⅡ评分及生化指标较治疗前均有不同程度的降低，其中血TG和TC水平治疗组较对照组下降更为明显（P<0.05），与对照组比较，治疗组滤器使用寿命延长，总血液滤过时间减少（P<0.05），但两组病死率差异无统计学意义。结论：采用 HP 联合CVVH的序贯 血液净化 方式治疗妊娠合并高脂血症性 重症急性胰腺炎 可加快血TG下降速度，延长滤器使用寿命，缩短总血液滤过时间。

    近年来，由于饮食结构的改变及产前检查的普及，妊娠合并高脂血症性 重症急性胰腺炎 的发病率呈明显上升趋势。妊娠合并高脂血症性 重症急性胰腺炎 是妊娠期的严重并发症，通常发生于妊娠中晚期，具有起病急、病死率高、易反复发作、临床症状和实验室检查不典型、胰外脏器受损明显、易致胎儿宫内窘迫等特点，严重威胁孕产妇及胎儿的生命安全。我院ICU自2009年起陆续收治妊娠合并高脂血症性 重症急性胰腺炎 患者48例，对其中26例在常规治疗的基础上，实施 血液灌流(HP) 联合连续性静脉－静脉血液滤过(CVVH)的序贯 血液净化 治疗，取得良好效果，现报告如下。
    1、资料与方法
    1.1 一般资料 选择2009年01月－2013年12月我院ICU收治的妊娠合并高脂血症性 重症急性胰腺炎 患者48例，随机分为对照组（22例）和治疗组（26例）。对照组年龄20-35岁，平均（28.64±5.46）岁；孕期31～37周，平均（33.32±5.66）周；合并妊娠期高血压者3例，合并糖尿病者4例；急性生理和慢性健康评分（APACHEⅡ）为（14.99±2.77）分；在常规治疗的基础上接受CVVH。治疗组年龄20～37岁，平均年龄（29.81±5.37）岁；孕期31-38 周，平均（33.94±6.13）周；合并妊娠期高血压者2例，合并糖尿病者5例；APACHEⅡ评分为（15.31±3.05）分；在常规治疗的基础上接受序贯 血液净化 （ HP ＋CVVH）。所有患者均符合下列标准：①符合《中国急性胰腺炎诊治指南（草案）》关于 重症急性胰腺炎 的临床诊断及分级标准；②TG水平≥11.3mmol/l；或血TG水平在5.65-11.3mmol/l之间，但血清呈乳状，可排除其他病因。两组在年龄、孕周、合并症、APACHEⅡ评分、TG水平等方面，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
    1.2方法
    1.2.1　终止妊娠　共45例接受急诊剖宫产术，3例胎死宫内行引产术。
    1.2.2　常规治疗　所有患者均接受常规治疗，包括生命体征及重要器官或系统功能监测，充分液体复苏，禁食禁水，胃肠减压，应用质子泵抑制剂、生长抑素和抗生素，胰岛素持续静脉泵入，皮下注射低分子肝素，大黄鼻饲或灌肠，护肝与营养心肌， 纠正电解质酸碱失衡，酌情进行机械通气、腹腔穿刺引流、肠内与肠外营养等。
    1.2.3  血液净化治疗 　所有患者在常规治疗的基础上于术后12h开始进行 血液净化治疗 。对照组采用单纯CVVH模式，治疗组采用（ HP ＋CVVH）的序贯模式。 HP 选用珠海丽珠生物材料有限公司生产的 HA330-Ⅱ 型中性大孔树脂灌流器 血管通路采用中心静脉单针双腔导管，其中颈内静脉置管10例，股静脉置管38例。序贯 血液净化 ：先行 HP 治疗，血流量150-250ml/min， HP 治疗2-3h结束，然后行CVVH治疗，以前稀释方式输入，置换液量2L/h，血流量150-200ml/min，每天治疗1次，每次持续16-24h。通常采用普通肝素抗凝，对严重出血倾向者采用无肝素血液滤过或局部枸橼酸抗凝，肝素过量采用鱼精蛋白中和。 血液净化 停止指征：肾功能正常，腹部症状和体征消失，心率≤90次/min，呼吸频率≤20次/min，血TG水平≤5.65mmol/l。
    2、结果
    2.1一般情况  两种方式的 血液净化 治疗均能使绝大多数患者在3-4d内生命体征稳定，腹胀、腹痛、呼吸急促、浮肿、尿少等临床症状明显缓解。对照组21例痊愈出院，1例死于多器官衰竭；治疗组25例痊愈出院，1例死于多器官衰竭。2组病死率分别为4.5% 和3.8%，差异无统计学意义。
    2.2 APACHEⅡ评分及生化指标  治疗前两组APACHEⅡ分及血TG、TC、 AMS、ALT、TBIL、BUN、CRE等指标差异均无统计学差异。治疗72H后两组APACHEⅡ评分及生化指标较治疗前均有不同程度降低，其中，血TG和TC水平治疗组较对照组下降更 为明显（P<0.05），其他指标两组差异无统计学意义。
    2.3滤器使用寿命、总血液滤过时间与对照组比较，治疗组总血液滤过时间减少， 滤器使用寿命延长（P<0.05）。
    3、讨论
    妊娠期受多种激素如雌激素、孕激素及绒毛膜促性腺激素等的影响， TG和TC水平明显升高，至妊娠后期达到高峰，分娩后迅速下降。正常妊娠时，TG水平一般不超过11.3mmol/l。当 TG≥11.3mmol/l时，即可诱发急性胰腺炎。
    本研究中，在常规治疗的基础上术后第2天实施 血液净化 ，无论是单纯CVVH，还是 HP 联合CVVH的序贯治疗，均能使患者腹胀、腹痛、呼吸急促、浮肿、尿少等临床症状迅速缓解，生命体征稳定，反映病情严重程度的APACHEⅡ评分显著降低（P<0.05），肝肾功能明显好转（P<0.01），表明早期 血液净化治疗 对妊娠合并高脂血症性 重症急性胰腺炎 具有良好效果。
    由于血脂特别是TG异常升高是发病的关键因素，因此对于妊娠合并高脂血症性 重症急性胰腺炎 患者除常规治疗外，必须尽快去除引起高脂血症的原发性和继发性病因，迅速降低血TG水平至5.65mmol/l以下，以阻断重度高脂血症与 重症急性胰腺炎 形成的恶性循环。快速清除TG的方法首选血浆置换(PE)，但PE有感染经血液传播疾病的风险，且需要大量血浆或白蛋白，在当前血制品供应紧张的条件下，尚难广泛应用于临床。同时，PE不能持续清除炎性介质，对全身炎症反应的作用相对有限。CVVH能维持促炎－抗炎细胞因子网络平衡，减轻全身炎症反应，促使血流动力学及内环境稳定，改善心、肺、肾等重要器官功能，降低多器官功能障碍的发生率。但CVVH清除TG不甚理想，因为TG主要与载脂蛋白(APO)结合，分子量大，难以通过滤器排出，会阻塞滤器聚矾中空纤维，从而导致中分子质量物质的清除效率下降，滤器寿命缩短。为了避免单纯CVVH治疗高脂血症性 重症急性胰腺炎 的缺点，本研究采用 HP 联合CVVH的序贯 血液净化治疗 ，首先通过 血液灌流器 的树脂吸附作用使血TG水平迅速下降， 缩短除脂所需时间，然后尽快实施CVVH，通过调整促炎与抗炎细胞因子达到新的平衡，阻断全身炎症反应和胰腺的持续坏死。结果表明，与单纯CVVH相比，HP联合CVVH 的序贯 血液净化治 疗能明显加快TG、TC的清除速度，延长滤器的使用寿命，提高滤器的清除效率，进而缩短总的血液滤过时间，值得临床推广。本研究在对创伤导致急性肾损伤的患者血浆BNP值与血清肌酐值、APACHEⅡ评分进行相关性分析发现，患者血浆BNP水平与血清肌酐值和APACHEⅡ评分呈显著正相关。由此可知，血浆脑钠肽水平可作为判断创伤后急性肾损伤严重程度及预后的重要临床指标，具有较大的临床应用价值。

    参考文献
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