NKF/KDOQI血液透析充分性临床实践指南更新（2015版）
发布时间：2016-09-26
发布时间：2016-03-24
血液透析膜
5.1 我们推荐间歇性血液透析应用生物相容性好的透析膜，无论是高通还是低通透析膜。（1B）
原理
本指南回顾了三项验证假设高通透析膜比低通透析膜可以改善维持性血液透析患者生存率或者心血管（CV）预后的大型RCT研究。
这三项试验的主要结果显示应用高通透析膜无生存获益。但一项荟萃分析表明，接受高通透析的患者CV死亡率降低（HR：0.82；95% CI：0.70-0.96）。
这三项试验也显示，对预先设定条件下的人群（血清白蛋白>4g/L、透析龄>3.7年）以及后续亚组分析（伴有糖尿病或采用动静脉瘘的患者）中，高通透析膜显著降低全因死亡率。
高通透析膜与低通透析膜对改善患者生活质量参数没有区别。
值得注意的是，这三项试验均未显示高通与低通透析膜对患者的危害问题，如血管通路并发症及感染等。
委员会在考虑到治疗费用的情况下采用这一证据。在限定治疗费用的情况下，选择更昂贵的治疗模式可能降低其他对患者有潜在获益的治疗费用。考虑到这些证据显示的患者获益的强度较轻，委员会决定，各透析中心在权衡潜在的降低心血管死亡率的获益和当地治疗成本及可行性的情况下，推荐应用高通或低通透析膜。在限制治疗费用的地区，对具有最大效益可能性的亚组患者考虑应用高通透析膜。
尽管观察性研究表明高通透析与改善生存相关，三项大型RCT研究的结果均未显示出高通透析膜比低通透析膜有更大的生存获益。
HEMO研究
第一项试验为HEMO研究，它是一项2×2析因设计的RCT研究。HEMO研究纳入1846名普通透析患者，研究内容之一就是比较高通与低通透析膜对主要研究终点（全因死亡率）的影响。结果显示，高通膜与低通膜对主要研究终点（死亡率）没有影响。然而，高通透析膜与几项次要终点显著相关，这些次要终点包括心脏死亡率和心脏病住院或心脏死亡的复合终点。进一步的后续分析发现，透析膜通量与透析龄之间存在交互作用，随机前透析龄大于3.7年的患者应用高通透析膜比低通透析膜有更低的死亡风险，而透析膜通量对随机前透析龄低于3.7年的患者的死亡率的影响则没有区别。
MPO研究
第二项试验为透析膜通透性预后（MPO）试验研究。MPO研究是一项前瞻性RCT试验，共纳入738名间歇性HD患者，按血清白蛋白水平分组（4vs≤4g/dl），分别进入高通或低通膜透析组。主要观察终点显示，高通膜与低通膜对死亡率的影响没有显著性差异。基于一项先验性亚组分析的结果显示，在血清白蛋白≤4g/dl的患者亚组中，高通透析膜比低通透析膜可显著降低全因死亡率（相对危险度[RR]，0.49[ 95% CI：0.28-0.87 ]）。后续亚组分析也表明，伴发糖尿病患者应用高通透析膜比低通膜有更大的改善生存率的获益。
EGE研究
第三项试验是EGE研究。这是一项2×2因素设计的RCT试验，试验纳入了704例受试者，比较高通透析膜与低通透析膜对致死性与非致死性心血管事件复合终点的影响。结果显示，高通膜与低通膜对主要终点的影响没有显著性差异(HR,0.73; 95% CI：0.49-1.08; P = 0.1)。后续亚组分析显示，在应用动静脉内瘘作血管通路以及伴发糖尿病的患者中，高通透析膜组比低通组有更大的提高无心血管事件生存率的获益。
工作组回顾了另一项短期随机对照试验（MINOXIS研究）。该研究纳入了166例患者，随机分配到高通或低通透析膜组，观察终点为治疗52周后的血红蛋白浓度与促红素用量。该试验结果报道，透析膜通量对全因死亡率没有显著影响，试验未报道对心血管死亡率的影响。纳入该项试验不影响meta分析所得出的透析膜通量对死亡率没有影响的总体结论。
关于透析膜通量对其他重要的次要终点的影响的研究中，HEMO研究评估了透析膜通量对生活质量的影响。受试者每年汇报健康指数和肾脏病生存质量的终身式调查问卷至3年以上。结果显示，高通透析除了改善睡眠和提高患者满意度之外，对健康相关的生活质量方面没有任何改变。
重要的是，应用高通膜或低通膜不增加危害患者的风险，两个透析膜治疗组间因感染或血管通路问题导致的住院率没有区别。
总之，工作组认为应该优先考虑应用高通透析膜，然而，治疗费用的因素必须要考虑。在限制治疗费用的地区，对于伴发糖尿病、血清白蛋白较低或有较长透析龄的患者首先考虑选择高通透析膜。
血液透析滤过
工作组检索到6项比较血液透析滤过（HDF）与低通透析（3项）或高通透析的随机试验（3项）。
这6项研究中只有1项研究显示，与高通血液透析相比，HDF过可显著降低全因死亡率和心血管死亡率（theEstudio de Supervivencia de Hemodiafiltración On-Line [ESOHL] trial of ＞900patients）。但由于试验方法存在严重局限性，使得这些结果难以得到合理解释。在原始数据报告中，两组间的基线预后指标存在显著的不一致性，HDF组预后指标更好（如年龄更小、糖尿病患病率更低、查尔森合并症指数更低及导管应用率较低等）。此外，高达39%的患者终止了研究性治疗，20%的受试者（不包括那些接受移植的患者）没有生命体征信息，这些均影响了研究结果的有效性分析。
相比之下，纳入700多名受试者的CONTRAST研究（对流转运研究），只有12%的患者失访，尽管该研究采用了足够强的统计学分析，结果显示，接受HDF治疗与低通膜透析治疗对死亡率或生活质量的影响没有显著性差异。
其他的4项试验，虽然都有明显的局限性，也没有得出HDF治疗获益的结论。
这些研究结果与最近发表的两项比较对流治疗与血液透析的荟萃分析的结果是一致的。工作组了解到， HDF疗法在美国并没有被广泛应用。鉴于上述证据，工作组认为，推荐HDF治疗尚需进一步的研究证据的支持。
血液透析膜
5.1 我们推荐间歇性血液透析应用生物相容性好的透析膜，无论是高通还是低通透析膜。（1B）
本指南回顾了三项验证假设高通透析膜比低通透析膜可以改善维持性血液透析患者生存率或者心血管（CV）预后的大型RCT研究。
这三项试验的主要结果显示应用高通透析膜无生存获益。但一项荟萃分析表明，接受高通透析的患者CV死亡率降低（HR：0.82；95% CI：0.70-0.96）。
这三项试验也显示，对预先设定条件下的人群（血清白蛋白>4g/L、透析龄>3.7年）以及后续亚组分析（伴有糖尿病或采用动静脉瘘的患者）中，高通透析膜显著降低全因死亡率。
高通透析膜与低通透析膜对改善患者生活质量参数没有区别。
值得注意的是，这三项试验均未显示高通与低通透析膜对患者的危害问题，如血管通路并发症及感染等。
委员会在考虑到治疗费用的情况下采用这一证据。在限定治疗费用的情况下，选择更昂贵的治疗模式可能降低其他对患者有潜在获益的治疗费用。考虑到这些证据显示的患者获益的强度较轻，委员会决定，各透析中心在权衡潜在的降低心血管死亡率的获益和当地治疗成本及可行性的情况下，推荐应用高通或低通透析膜。在限制治疗费用的地区，对具有最大效益可能性的亚组患者考虑应用高通透析膜。
尽管观察性研究表明高通透析与改善生存相关，三项大型RCT研究的结果均未显示出高通透析膜比低通透析膜有更大的生存获益。
HEMO研究
第一项试验为HEMO研究，它是一项2×2析因设计的RCT研究。HEMO研究纳入1846名普通透析患者，研究内容之一就是比较高通与低通透析膜对主要研究终点（全因死亡率）的影响。结果显示，高通膜与低通膜对主要研究终点（死亡率）没有影响。然而，高通透析膜与几项次要终点显著相关，这些次要终点包括心脏死亡率和心脏病住院或心脏死亡的复合终点。进一步的后续分析发现，透析膜通量与透析龄之间存在交互作用，随机前透析龄大于3.7年的患者应用高通透析膜比低通透析膜有更低的死亡风险，而透析膜通量对随机前透析龄低于3.7年的患者的死亡率的影响则没有区别。
MPO研究
第二项试验为透析膜通透性预后（MPO）试验研究。MPO研究是一项前瞻性RCT试验，共纳入738名间歇性HD患者，按血清白蛋白水平分组（4vs≤4g/dl），分别进入高通或低通膜透析组。主要观察终点显示，高通膜与低通膜对死亡率的影响没有显著性差异。基于一项先验性亚组分析的结果显示，在血清白蛋白≤4g/dl的患者亚组中，高通透析膜比低通透析膜可显著降低全因死亡率（相对危险度[RR]，0.49[ 95% CI：0.28-0.87 ]）。后续亚组分析也表明，伴发糖尿病患者应用高通透析膜比低通膜有更大的改善生存率的获益。
EGE研究
第三项试验是EGE研究。这是一项2×2因素设计的RCT试验，试验纳入了704例受试者，比较高通透析膜与低通透析膜对致死性与非致死性心血管事件复合终点的影响。结果显示，高通膜与低通膜对主要终点的影响没有显著性差异(HR,0.73; 95% CI：0.49-1.08; P = 0.1)。后续亚组分析显示，在应用动静脉内瘘作血管通路以及伴发糖尿病的患者中，高通透析膜组比低通组有更大的提高无心血管事件生存率的获益。
工作组回顾了另一项短期随机对照试验（MINOXIS研究）。该研究纳入了166例患者，随机分配到高通或低通透析膜组，观察终点为治疗52周后的血红蛋白浓度与促红素用量。该试验结果报道，透析膜通量对全因死亡率没有显著影响，试验未报道对心血管死亡率的影响。纳入该项试验不影响meta分析所得出的透析膜通量对死亡率没有影响的总体结论。
关于透析膜通量对其他重要的次要终点的影响的研究中，HEMO研究评估了透析膜通量对生活质量的影响。受试者每年汇报健康指数和肾脏病生存质量的终身式调查问卷至3年以上。结果显示，高通透析除了改善睡眠和提高患者满意度之外，对健康相关的生活质量方面没有任何改变。
重要的是，应用高通膜或低通膜不增加危害患者的风险，两个透析膜治疗组间因感染或血管通路问题导致的住院率没有区别。
总之，工作组认为应该优先考虑应用高通透析膜，然而，治疗费用的因素必须要考虑。在限制治疗费用的地区，对于伴发糖尿病、血清白蛋白较低或有较长透析龄的患者首先考虑选择高通透析膜。
血液透析滤过
工作组检索到6项比较血液透析滤过（HDF）与低通透析（3项）或高通透析的随机试验（3项）。
这6项研究中只有1项研究显示，与高通血液透析相比，HDF过可显著降低全因死亡率和心血管死亡率（theEstudio de Supervivencia de Hemodiafiltración On-Line [ESOHL] trial of ＞900patients）。但由于试验方法存在严重局限性，使得这些结果难以得到合理解释。在原始数据报告中，两组间的基线预后指标存在显著的不一致性，HDF组预后指标更好（如年龄更小、糖尿病患病率更低、查尔森合并症指数更低及导管应用率较低等）。此外，高达39%的患者终止了研究性治疗，20%的受试者（不包括那些接受移植的患者）没有生命体征信息，这些均影响了研究结果的有效性分析。
相比之下，纳入700多名受试者的CONTRAST研究（对流转运研究），只有12%的患者失访，尽管该研究采用了足够强的统计学分析，结果显示，接受HDF治疗与低通膜透析治疗对死亡率或生活质量的影响没有显著性差异。
其他的4项试验，虽然都有明显的局限性，也没有得出HDF治疗获益的结论。
这些研究结果与最近发表的两项比较对流治疗与血液透析的荟萃分析的结果是一致的。工作组了解到， HDF疗法在美国并没有被广泛应用。鉴于上述证据，工作组认为，推荐HDF治疗尚需进一步的研究证据的支持。
